Igłowe leczenie przykurczu Dupuytrena

W leczeniu przykurczu Dupuytrena stosuje się różne metody. Wybór zależy od stopnia przykurczu, miejsca położenia pasm, stanu skóry oraz oczekiwań pacjenta.

Metoda igłowa jest zabiegiem małoinwazyjnym. Nie wymaga wykonania rozległego cięcia ani usunięcia zmienionego rozcięgna. Pozwala szybko uwolnić wybrane pasma i skrócić czas powrotu do codziennych czynności.

Operacja klasyczna polega na otwartym usunięciu części zmienionej tkanki. Jest zabiegiem bardziej rozległym, ale w niektórych przypadkach może zapewniać trwalszy efekt i umożliwiać dokładniejsze opracowanie złożonego przykurczu.

Doświadczony chirurg ręki korzysta z obu metod. Nie wybiera zabiegu wyłącznie dlatego, że jest prostszy lub mniej inwazyjny. Dobiera go do rodzaju deformacji, lokalizacji pasm i realnych możliwości poprawy funkcji ręki.

Czasem zabieg igłowy jest pierwszym etapem leczenia, po którym konieczne może być wykonanie operacji otwartej.

Zabieg może być wskazany, gdy przykurcz palca:

• uniemożliwia położenie dłoni płasko na stole,

• utrudnia chwytanie przedmiotów,

• przeszkadza w pielęgnacji i higienie ręki,

• powoduje trudność podczas zakładania rękawiczek,

• ogranicza pracę lub codzienne czynności,

• stopniowo się pogłębia.

Metoda igłowa najlepiej sprawdza się przy dobrze wyczuwalnych i łatwo dostępnych pasmach, szczególnie znajdujących się w obrębie dłoni.

Najlepsze efekty uzyskuje się zwykle w przypadku przykurczu stawów śródręczno-paliczkowych, czyli stawów znajdujących się u podstawy palców.

W bardziej złożonych przykurczach, szczególnie obejmujących stawy międzypaliczkowe bliższe, możliwości metody igłowej mogą być ograniczone.

Przeciwwskazaniem względnym mogą być:

• pasma przebiegające bardzo blisko nerwów i naczyń,

• złożone przykurcze stawów międzypaliczkowych,

• cienka, uszkodzona lub znacznie zmieniona skóra,

• aktywne zakażenie,

• bardzo zaawansowana deformacja,

• sytuacja, w której oczekuje się większej trwałości po operacji klasycznej.

Zabieg może nie być konieczny, gdy objawy są niewielkie, przykurcz nie wpływa istotnie na funkcję ręki albo problem nie postępuje. W takich przypadkach lekarz może zalecić obserwację, fizjoterapię lub kontrolę po kilku miesiącach.

Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z cukrzycą oraz innymi chorobami wpływającymi na gojenie skóry i tkanek.

Lekarz bierze pod uwagę nie tylko stopień deformacji, ale także potrzeby pacjenta, wykonywaną pracę, stan skóry i oczekiwaną trwałość efektu.

Podstawą kwalifikacji jest dokładne badanie ręki i rozmowa z pacjentem.

Lekarz pyta o:

• czas trwania choroby,

• tempo pogłębiania się przykurczu,

• dotychczasowe leczenie,

• choroby współistniejące,

• przyjmowane leki,

• wpływ problemu na codzienne funkcjonowanie,

• oczekiwania dotyczące efektu leczenia.

Następnie ocenia zakres ruchu palców, stopień przykurczu, lokalizację pasm, stan skóry, czucie oraz siłę ręki.

Na tej podstawie ustala, czy najlepszym rozwiązaniem będzie zabieg igłowy, operacja otwarta, fizjoterapia, obserwacja albo kontrola po określonym czasie.

W przypadku przykurczu Dupuytrena najważniejsze jest badanie kliniczne.

Lekarz ocenia:

• lokalizację i przebieg pasm,

• stopień zgięcia poszczególnych stawów,

• możliwość biernego wyprostowania palca,

• stan skóry,

• czucie i ukrwienie palca.

RTG i USG nie są standardowo potrzebne do rozpoznania typowego przykurczu Dupuytrena.

USG może być pomocne w przypadkach nietypowych, wątpliwych lub wtedy, gdy pasmo znajduje się w pobliżu ważnych struktur nerwowych i naczyniowych.

W większości przypadków przed zabiegiem igłowym nie ma również potrzeby wykonywania badań laboratoryjnych. Pacjent powinien jednak poinformować lekarza o cukrzycy, zaburzeniach gojenia oraz stosowaniu leków wpływających na krzepnięcie krwi.

Większość diagnostyki potrzebnej do kwalifikacji można przeprowadzić w Good Life Clinic. Przy bardziej złożonych problemach lekarz może poprosić o dostarczenie wcześniejszej dokumentacji medycznej.

Przykurcz Dupuytrena zwykle nie wymaga leczenia w trybie pilnym.

Po kwalifikacji zabieg można zaplanować z wyprzedzeniem. Termin zależy od stopnia deformacji, wpływu choroby na funkcję ręki i dostępności odpowiedniej metody leczenia.

Nie oznacza to jednak, że warto zwlekać przez wiele lat. Wraz z pogłębianiem się przykurczu stawy mogą stopniowo tracić możliwość pełnego wyprostu, a leczenie bardziej zaawansowanej deformacji staje się trudniejsze.

Nie każdy pacjent wymaga od razu zabiegu.

Alternatywą mogą być:

• obserwacja,

• fizjoterapia,

• stosowanie ortezy,

• modyfikacja aktywności,

• operacja otwarta.

Leczenie zachowawcze nie usuwa pasm, ale może pomagać w utrzymaniu ruchomości i kontroli funkcji ręki. Operację rozważa się zwykle przy postępie deformacji i coraz większym ograniczeniu wyprostu.

Stosowana wcześniej kolagenaza Clostridium histolyticum nie jest obecnie ogólnodostępna w Unii Europejskiej. Pozwolenie na jej dopuszczenie do obrotu zostało wycofane na wniosek producenta.

Lekarz omawia z pacjentem nie tylko dostępne możliwości, ale również ich ograniczenia. Najważniejsze jest wybranie metody odpowiedniej do konkretnego rodzaju przykurczu.

Zabieg wykonywany jest przez niewielkie nakłucia skóry.

Po znieczuleniu miejscowym lekarz wprowadza cienką igłę w obręb pasma przykurczu. Następnie w kilku punktach mechanicznie je osłabia, uważając na znajdujące się w pobliżu nerwy, naczynia i ścięgna.

Po przecięciu pasma palec jest stopniowo prostowany. W niektórych przypadkach w momencie uwolnienia można wyczuć charakterystyczne ustąpienie napięcia.

Lekarz ocenia uzyskany wyprost, ruch palca, czucie i ukrwienie. Na miejsca nakłuć zakładany jest niewielki opatrunek.

Zabieg nie wymaga rozległego cięcia ani szycia rany. Czasem po uzyskaniu wyprostu może dojść do niewielkiego pęknięcia napiętej skóry. Takie miejsce wymaga odpowiedniej pielęgnacji i może goić się dłużej niż same nakłucia.

Igłowe uwolnienie przykurczu trwa zwykle od 15 do 40 minut.

Czas zależy od liczby leczonych palców, lokalizacji pasm oraz stopnia deformacji.

Najczęściej stosuje się znieczulenie miejscowe.

W przypadku większej liczby leczonych palców lub bardziej rozległych zmian lekarz może zastosować znieczulenie przewodowe, czyli blokadę odpowiedniego nerwu.

Pacjent pozostaje przytomny i może współpracować z lekarzem. Podczas zabiegu nie powinien odczuwać bólu.

Zabieg wykonywany jest zwykle ambulatoryjnie i nie wymaga hospitalizacji.

Po jego zakończeniu pacjent pozostaje przez krótki czas pod obserwacją. Lekarz kontroluje samopoczucie, opatrunek, ukrwienie oraz czucie palców.

Po otrzymaniu zaleceń pacjent może wrócić do domu.

Po ustąpieniu znieczulenia mogą pojawić się:

• tkliwość dłoni,

• niewielki ból,

• obrzęk,

• uczucie napięcia,

• przejściowe drętwienie,

• ograniczenie ruchu związane z opatrunkiem,

• wrażliwość skóry w miejscach nakłuć.

Dolegliwości są zazwyczaj niewielkie i stopniowo zmniejszają się w kolejnych dniach.

Skóra po zabiegu może goić się dłużej niż zwykle, szczególnie jeśli podczas prostowania palca doszło do jej niewielkiego pęknięcia. Pełne wygojenie może wówczas potrwać nawet trzy–cztery tygodnie.

Pacjent zgłasza się do kliniki o wyznaczonej godzinie.

Po przejściu formalności rozmawia z personelem i lekarzem wykonującym zabieg. Chirurg ponownie ocenia rękę, lokalizację pasm i planowany zakres uwolnienia.

Po zabiegu pacjent pozostaje pod obserwacją do czasu ustabilizowania samopoczucia i sprawdzenia opatrunku.

Przed wyjściem otrzymuje zalecenia dotyczące:

• pielęgnacji miejsc nakłuć,

• postępowania przeciwbólowego,

• ćwiczeń palców,

• kontroli obrzęku,

• stosowania ortezy,

• terminu kontroli,

• rozpoczęcia fizjoterapii.

Należy przygotować:

• dokumentację medyczną,

• wyniki wcześniejszych badań, jeżeli były wykonywane,

• listę przyjmowanych leków i suplementów,

• informacje o alergiach,

• informacje o cukrzycy, zaburzeniach krzepnięcia i problemach z gojeniem.

Skóra dłoni powinna być zdrowa, bez ran, zakażenia i świeżych zmian zapalnych.

Warto wcześniej zorganizować transport do domu, szczególnie jeśli zabieg dotyczy ręki dominującej lub leczonych jest kilka palców.

Na pierwsze dni przydatna może być także pomoc w czynnościach wymagających silnego chwytu lub używania obu rąk.

Nie wolno samodzielnie odstawiać leków.

Szczególne znaczenie mają leki:

• przeciwkrzepliwe,

• przeciwpłytkowe,

• diabetologiczne,

• immunosupresyjne,

• hormonalne.

Sposób ich przyjmowania przed zabiegiem ustala lekarz prowadzący.

Pacjent powinien przekazać pełną listę stosowanych preparatów, również suplementów i leków dostępnych bez recepty.

Przy zabiegu wykonywanym wyłącznie w znieczuleniu miejscowym pacjent zazwyczaj nie musi pozostawać na czczo.

To jedna z zalet metody igłowej.

Ostateczne zalecenia zależą jednak od planowanego rodzaju znieczulenia. Jeżeli ma zostać zastosowana blokada przewodowa, pacjent powinien zastosować się do indywidualnych instrukcji otrzymanych przed zabiegiem.

W dniu zabiegu warto zabrać:

• dokument tożsamości,

• dokumentację medyczną,

• wyniki wcześniejszych badań,

• listę przyjmowanych leków,

• wygodne ubranie, które będzie łatwo założyć po zabiegu,

• ortezę, jeśli została wcześniej zalecona.

Przed przyjęciem należy zdjąć pierścionki, obrączkę, zegarek i inną biżuterię z leczonej ręki.

Powrót do lekkich czynności jest zwykle szybki. Wielu pacjentów może zacząć delikatnie korzystać z ręki już po kilku dniach.

Palec wymaga jednak systematycznych ćwiczeń wyprostu i kontroli obrzęku. W pierwszym okresie należy unikać mocnego chwytu, dźwigania i obciążania miejsc nakłuć.

Pełne obciążanie ręki jest możliwe najczęściej po około dwóch–czterech tygodniach, gdy skóra jest już wygojona.

Czas powrotu zależy od:

• liczby leczonych palców,

• stopnia przykurczu,

• stanu skóry,

• jakości tkanek,

• chorób współistniejących,

• regularności ćwiczeń i fizjoterapii.

Powrót do codziennego funkcjonowania jest zwykle znacznie szybszy niż po operacji otwartej.

Po igłowym uwolnieniu przykurczu lekarz może zalecić stosowanie ortezy utrzymującej palec w wyproście.

Najczęściej nosi się ją w nocy przez kilka tygodni. Czas stosowania zależy od stopnia deformacji i uzyskanego efektu.

Orteza pomaga utrzymać korekcję, ale nie powinna zastępować ćwiczeń i pracy nad ruchem palca.

Powinna być odpowiednio dopasowana, aby nie powodowała ucisku, podrażnienia skóry ani zaburzeń krążenia.

Zabieg uwalnia pasmo, ale o odzyskaniu i utrzymaniu funkcji ręki decyduje również właściwie prowadzona terapia.

Pierwsze spotkanie z fizjoterapeutą może odbyć się jeszcze przed zabiegiem. Prehabilitacja pozwala ocenić ruchomość, nauczyć pacjenta ćwiczeń oraz zaplanować postępowanie na okres po zabiegu.

Po uwolnieniu przykurczu fizjoterapia pomaga:

• kontrolować obrzęk,

• utrzymać uzyskany wyprost,

• poprawić ruchomość palców,

• zapobiegać wtórnej sztywności,

• odbudować ślizg ścięgien,

• poprawić czucie,

• przywrócić siłę i koordynację,

• ponownie włączyć rękę do codziennych czynności.

W niektórych przypadkach ćwiczenia rozpoczyna się już po kilku dniach.

Szczególne znaczenie ma współpraca ortopedy i fizjoterapeuty specjalizującego się w terapii kończyny górnej. W Good Life Clinic kolejne etapy leczenia mogą być planowane wspólnie, z uwzględnieniem uzyskanej korekcji, stanu skóry i potrzeb pacjenta.

Powrót do pracy zależy od rodzaju wykonywanych obowiązków i procesu gojenia skóry.

Do lekkiej pracy biurowej część pacjentów może wrócić wcześniej, jeżeli ból jest niewielki, a ręka może być skutecznie chroniona.

Praca manualna i fizyczna może wymagać przerwy trwającej kilka tygodni. Pełne obciążanie jest możliwe po wygojeniu skóry i odzyskaniu odpowiedniej funkcji ręki.

Powrót do pracy jest zazwyczaj znacznie szybszy niż po klasycznej operacji otwartej.

Powrót do aktywności odbywa się etapowo.

Aktywności niewymagające intensywnego chwytu można zwykle rozpocząć wcześniej. Sporty wymagające silnego zaciskania dłoni, podpierania się na ręce lub niosące ryzyko urazu należy wznowić dopiero po wygojeniu skóry i odzyskaniu odpowiedniego ruchu, siły oraz kontroli ręki.

Decyzję o pełnym powrocie do sportu warto skonsultować z lekarzem i fizjoterapeutą.

Poprawa wyprostu palca jest widoczna bezpośrednio po zabiegu.

Nie zawsze możliwe jest jednak uzyskanie pełnej korekcji, szczególnie przy długo trwającym, zaawansowanym przykurczu i utrwalonej sztywności stawu.

W kolejnych dniach zmniejsza się napięcie tkanek, ale ręka potrzebuje czasu, aby przyzwyczaić się do nowego zakresu ruchu. Ostateczny efekt zależy również od ćwiczeń, stosowania ortezy i przebiegu gojenia skóry.

Celem zabiegu jest:

• poprawa wyprostu palca,

• ułatwienie chwytu,

• poprawa higieny dłoni,

• ułatwienie zakładania rękawiczek,

• poprawa funkcji ręki,

• szybki powrót do lekkich codziennych czynności.

Metoda igłowa nie usuwa choroby Dupuytrena. Przecina pasmo i zmniejsza objaw w postaci przykurczu, ale zmieniona tkanka nadal pozostaje w dłoni.

Z tego powodu efekt nie zawsze jest trwały, a ryzyko ponownego przykurczu jest większe niż po rozleglejszej operacji otwartej.

Nie oznacza to jednak, że metoda jest mniej wartościowa. U odpowiednio zakwalifikowanego pacjenta pozwala uzyskać szybką poprawę funkcji przy mniejszej ingerencji, krótszym gojeniu i szybszym powrocie do codzienności.

Tak.

Choroba Dupuytrena ma naturalną skłonność do postępu i nawrotów. Po zabiegu igłowym ryzyko ponownego powstania przykurczu jest zwykle większe niż po operacji otwartej.

U wybranych pacjentów procedurę można jednak powtarzać.

Decyzja o kolejnym zabiegu zależy od miejsca nawrotu, stanu skóry, stopnia deformacji i wpływu problemu na funkcję ręki.

Przed zabiegiem pacjenci najczęściej pytają:

• czy zabieg będzie bolesny,

• czy pozostanie blizna,

• czy można od razu poruszać palcami,

• jak długo trzeba nosić opatrunek,

• czy konieczna będzie orteza,

• kiedy można prowadzić samochód,

• kiedy można wrócić do pracy przy komputerze,

• kiedy można zacząć dźwigać,

• czy potrzebna jest rehabilitacja,

• jak duże jest ryzyko nawrotu,

• czy w przyszłości będzie można wykonać operację otwartą.

Odpowiedzi zależą od rodzaju pasma, stopnia przykurczu i stanu tkanek. Dlatego każdy pacjent otrzymuje indywidualny plan leczenia i postępowania po zabiegu.