Klasyczne leczenie przykurczu Dupuytrena

Operacja może być wskazana, gdy występuje:

• istotny przykurcz utrudniający codzienne korzystanie z ręki,

• przykurcz stawu międzypaliczkowego bliższego,

• rozległe lub złożone pasmo Dupuytrena,

• nawrót po wcześniejszym leczeniu,

• przykurcz kciuka,

• deformacja, której nie można bezpiecznie lub skutecznie leczyć metodą igłową,

• stopniowe pogłębianie się ograniczenia wyprostu.

Według informacji zawartych w materiale zabieg rozważa się zwykle przy przykurczu stawu śródręczno-paliczkowego przekraczającym około 30 stopni oraz przy przykurczu stawu międzypaliczkowego bliższego przekraczającym około 5 stopni.

Same wartości kątowe nie są jednak jedynym kryterium. Lekarz bierze pod uwagę również wpływ deformacji na pracę, higienę dłoni, aktywność i codzienne funkcjonowanie pacjenta.

Obie metody mają inne zastosowanie.

Leczenie igłowe polega na osłabieniu i przecięciu pasma przez niewielkie nakłucia skóry. Jest mniej inwazyjne, pozwala szybciej wrócić do codziennych czynności, ale pozostawia chorobowo zmienioną tkankę w dłoni. Z tego powodu ryzyko nawrotu jest większe.

Podczas operacji klasycznej chirurg wykonuje nacięcie, dokładnie odsłania zmienione struktury i usuwa część rozcięgna odpowiedzialną za przykurcz. Pozwala to lepiej kontrolować przebieg nerwów i naczyń oraz opracować bardziej rozległe i złożone zmiany.

Metodę otwartą wybiera się szczególnie wtedy, gdy:

• pasma są rozległe,

• przykurcz obejmuje staw międzypaliczkowy,

• zmiany dotyczą kciuka,

• choroba nawróciła,

• metoda igłowa nie daje przewidywalnej poprawy,

• jej wykonanie byłoby związane ze zbyt dużym ryzykiem uszkodzenia ważnych struktur.

Częściowa aponeurektomia jest uznawana za podstawową metodę chirurgicznego leczenia bardziej zaawansowanego przykurczu Dupuytrena.

Podstawą kwalifikacji jest rozmowa z pacjentem oraz dokładne badanie ręki.

Lekarz pyta o:

• czas trwania choroby,

• tempo pogłębiania się przykurczu,

• wcześniejsze leczenie,

• ewentualne wcześniejsze operacje,

• choroby współistniejące,

• przyjmowane leki,

• wpływ deformacji na codzienne czynności,

• oczekiwania pacjenta dotyczące efektu leczenia.

Następnie ocenia:

• stopień przykurczu poszczególnych stawów,

• lokalizację i rozległość pasm,

• zakres czynnego i biernego ruchu,

• stan skóry,

• czucie i ukrwienie palców,

• siłę ręki,

• możliwość pełnego wyprostowania palca.

Na tej podstawie lekarz ustala, czy najlepszym rozwiązaniem będzie operacja otwarta, zabieg igłowy, fizjoterapia, obserwacja czy kontrola po kilku miesiącach.

W przypadku typowego przykurczu Dupuytrena podstawowym badaniem jest badanie kliniczne.

RTG i USG nie są wykonywane rutynowo. USG może być przydatne w przypadkach wątpliwych, nietypowych albo wtedy, gdy trzeba dokładniej ocenić przebieg pasma i jego relację do okolicznych struktur.

Przed operacją wykonywane są zazwyczaj:

• badania laboratoryjne,

• ocena parametrów krzepnięcia,

• jonogram,

• inne badania zalecone przez anestezjologa.

Przy większym zabiegu lub u pacjentów z chorobami współistniejącymi może być potrzebna konsultacja internistyczna, kardiologiczna albo diabetologiczna.

Ostateczną listę badań pacjent otrzymuje podczas kwalifikacji.

Większość diagnostyki i przygotowania do operacji można zaplanować w Good Life Clinic. Pozwala to połączyć konsultację specjalistyczną, badania, konsultację anestezjologiczną, zabieg i późniejszą terapię ręki w jedną uporządkowaną ścieżkę leczenia.

W przypadku typowego przykurczu Dupuytrena podstawowym badaniem jest badanie kliniczne.

RTG i USG nie są wykonywane rutynowo. USG może być przydatne w przypadkach wątpliwych, nietypowych albo wtedy, gdy trzeba dokładniej ocenić przebieg pasma i jego relację do okolicznych struktur.

Przed operacją wykonywane są zazwyczaj:

• badania laboratoryjne,

• ocena parametrów krzepnięcia,

• jonogram,

• inne badania zalecone przez anestezjologa.

Przy większym zabiegu lub u pacjentów z chorobami współistniejącymi może być potrzebna konsultacja internistyczna, kardiologiczna albo diabetologiczna.

Ostateczną listę badań pacjent otrzymuje podczas kwalifikacji.

Większość diagnostyki i przygotowania do operacji można zaplanować w Good Life Clinic. Pozwala to połączyć konsultację specjalistyczną, badania, konsultację anestezjologiczną, zabieg i późniejszą terapię ręki w jedną uporządkowaną ścieżkę leczenia.

Operacja przykurczu Dupuytrena jest zazwyczaj zabiegiem planowym.

Czas od konsultacji do leczenia zależy od stopnia zaawansowania deformacji, kompletności badań oraz zakresu planowanej procedury.

Choroba zwykle nie wymaga operacji w trybie pilnym. Nie warto jednak czekać, aż palec pozostanie trwale zgięty przez wiele lat. Długotrwały przykurcz może prowadzić do sztywności stawu i sprawić, że uzyskanie pełnego wyprostu nie będzie już możliwe nawet po prawidłowo wykonanej operacji.

Po kwalifikacji pacjent otrzymuje plan przygotowania i orientacyjny termin zabiegu.

Nie każdy pacjent wymaga operacji.

Przy niewielkim przykurczu, który nie utrudnia funkcjonowania, możliwe są:

• obserwacja,

• okresowe kontrole,

• fizjoterapia,

• stosowanie ortezy,

• modyfikacja aktywności.

Leczenie zachowawcze może pomagać w utrzymaniu ruchomości i funkcji ręki, ale nie usuwa zmienionych pasm.

W odpowiednio dobranych przypadkach alternatywą może być metoda igłowa. Jej zaletą jest mniejsza ingerencja i szybszy powrót do codzienności, jednak zwykle wiąże się ona z większym ryzykiem nawrotu.

Kolagenaza Clostridium histolyticum, stosowana wcześniej do rozpuszczania pasm, nie jest obecnie ogólnodostępna w Unii Europejskiej. Pozwolenie na jej stosowanie zostało wycofane na wniosek producenta.

Lekarz omawia z pacjentem możliwe sposoby leczenia i ich ograniczenia. Najważniejsze jest wybranie metody odpowiedniej do rodzaju przykurczu, stanu tkanek i potrzeb konkretnej osoby.

Zabieg może nie być zalecany, gdy:

• objawy są niewielkie,

• deformacja nie wpływa istotnie na funkcję ręki,

• problem dobrze odpowiada na leczenie zachowawcze,

• ryzyko znieczulenia jest bardzo wysokie,

• występuje aktywna infekcja skóry lub tkanek głębokich,

• choroba ogólna nie jest prawidłowo wyrównana,

• występują poważne zaburzenia gojenia,

• spodziewana korzyść jest mniejsza niż ryzyko operacji,

• pacjent nie może uczestniczyć w wymaganej rehabilitacji.

Większego ryzyka mogą wymagać pacjenci w zaawansowanym wieku, z licznymi chorobami współistniejącymi, cukrzycą lub innymi problemami wpływającymi na gojenie ran.

U osób stosujących leki przeciwkrzepliwe decyzja jest podejmowana indywidualnie.

Podczas operacji chirurg wykonuje nacięcie w obrębie dłoni lub palca, odpowiednio do przebiegu zmienionych pasm.

Następnie ostrożnie preparuje tkanki, identyfikuje nerwy i naczynia oraz zabezpiecza je przed uszkodzeniem.

Chorobowo zmienione fragmenty rozcięgna dłoniowego są stopniowo oddzielane od otaczających struktur i usuwane. Po uwolnieniu pasm lekarz sprawdza, w jakim stopniu możliwe jest wyprostowanie palca.

W prostszych przypadkach samo usunięcie zmienionego rozcięgna pozwala uzyskać wyraźną poprawę.

Przy długo utrzymującym się i utrwalonym przykurczu konieczne mogą być dodatkowe procedury, takie jak:

• uwolnienie przykurczonej torebki stawowej,

• przecięcie skróconych tkanek,

• czasowa stabilizacja stawu implantem,

• plastyka skóry.

Jeżeli po wyprostowaniu palca brakuje skóry potrzebnej do bezpiecznego zamknięcia rany, chirurg może zastosować odpowiednią plastykę lub przeszczep skóry.

Po uzyskaniu możliwie najlepszej korekcji zakładane są szwy, opatrunek oraz często specjalna szyna lub orteza utrzymująca palce w wyproście.

Pasma Dupuytrena mogą przebiegać bardzo blisko nerwów i naczyń palca. W zaawansowanej chorobie potrafią również zmieniać ich naturalne położenie.

Dlatego operacja wymaga precyzyjnego preparowania tkanek i dobrej znajomości anatomii ręki.

Szczególnie złożone mogą być operacje wykonywane po wcześniejszym leczeniu, ponieważ blizny utrudniają rozpoznanie poszczególnych struktur.

Celem chirurga jest nie tylko usunięcie pasma, ale także ochrona czucia, ukrwienia i ruchomości palca.

Zabieg trwa zwykle od 60 do 120 minut.

Czas zależy od:

• liczby operowanych palców,

• lokalizacji i rozległości pasm,

• stopnia przykurczu,

• wcześniejszych zabiegów,

• konieczności wykonania dodatkowych procedur,

• zastosowanej techniki operacyjnej.

W bardziej złożonych przypadkach operacja może potrwać dłużej.

Operację można wykonać w znieczuleniu przewodowym, regionalnym albo ogólnym.

Wybrane zabiegi mogą być przeprowadzane również w znieczuleniu miejscowym. Rodzaj znieczulenia dobierany jest wspólnie przez anestezjologa i pacjenta z uwzględnieniem zakresu operacji oraz stanu zdrowia.

Wiele procedur można przeprowadzić w trybie chirurgii jednego dnia.

Rozległe operacje, zabiegi obejmujące kilka palców albo wymagające intensywniejszej kontroli bólu i obserwacji opatrunku mogą wiązać się z krótką hospitalizacją.

Po operacji pacjent pozostaje pod obserwacją do czasu ustabilizowania samopoczucia, kontroli bólu oraz oceny czucia, ukrwienia i opatrunku.

Przed wypisem otrzymuje zalecenia, recepty oraz informacje dotyczące kontroli i rehabilitacji.

Podczas zabiegu pacjent nie powinien odczuwać bólu.

Po operacji mogą wystąpić:

• ból,

• obrzęk,

• uczucie napięcia,

• tkliwość dłoni,

• czasowe drętwienie związane ze znieczuleniem przewodowym,

• ograniczenie ruchu wynikające z opatrunku lub szyny.

Dolegliwości są kontrolowane lekami przeciwbólowymi i powinny stopniowo zmniejszać się w kolejnych dniach.

Gojenie skóry dłoni wymaga szczególnej uwagi. Rana znajduje się w miejscu, które jest stale poruszane i obciążane podczas codziennych czynności, dlatego ważne jest przestrzeganie zaleceń dotyczących opatrunku, ćwiczeń i ochrony ręki.

Pacjent zgłasza się do kliniki o wyznaczonej godzinie.

Po przejściu formalności odbywa rozmowę z personelem, chirurgiem i anestezjologiem. Operowana ręka jest ponownie badana, a zakres planowanego zabiegu zostaje potwierdzony.

Po operacji pacjent trafia do sali pooperacyjnej. Personel kontroluje jego samopoczucie, ból, opatrunek, ukrwienie i czucie palców.

Przed wypisem pacjent otrzymuje informacje dotyczące:

• przyjmowania leków,

• pielęgnacji rany,

• ochrony operowanej ręki,

• dozwolonych ruchów,

• noszenia szyny lub ortezy,

• terminów kontroli,

• rozpoczęcia terapii ręki,

• objawów wymagających pilnego kontaktu z kliniką.

Przed zabiegiem należy przygotować:

• dokumentację medyczną,

• wyniki badań,

• listę przyjmowanych leków i suplementów,

• informacje o alergiach,

• informacje o cukrzycy i innych chorobach wpływających na gojenie,

• wcześniejszą dokumentację dotyczącą operowanej ręki.

Skóra dłoni powinna być zdrowa, bez ran, zakażenia i świeżych zmian zapalnych.

Nie należy samodzielnie golić operowanej kończyny.

Warto wcześniej zorganizować transport do domu oraz pomoc w pierwszych dniach, szczególnie gdy operowana będzie ręka dominująca.

Pacjent powinien również zaplanować czas na kontrole, zmianę opatrunków i regularną fizjoterapię.

Nie wolno samodzielnie odstawiać żadnych leków.

Szczególnego ustalenia wymagają leki:

• przeciwkrzepliwe,

• przeciwpłytkowe,

• diabetologiczne,

• immunosupresyjne,

• hormonalne.

Sposób ich stosowania przed operacją ustala lekarz prowadzący lub anestezjolog.

Pacjent powinien przekazać pełną listę leków i suplementów, również tych dostępnych bez recepty.

Przy znieczuleniu ogólnym lub przewodowym pacjent powinien pozostać na czczo zgodnie z zaleceniami anestezjologa.

W przypadku wybranych operacji wykonywanych w znieczuleniu miejscowym zasady mogą być inne.

Zawsze obowiązują indywidualne instrukcje przekazane przed zabiegiem.

W dniu operacji należy zabrać:

• dokument tożsamości,

• wyniki badań,

• wcześniejszą dokumentację medyczną,

• listę przyjmowanych leków,

• wygodne ubranie, które można łatwo założyć po zabiegu,

• zaleconą wcześniej ortezę, jeżeli pacjent ją posiada.

Przed przyjęciem należy zdjąć obrączkę, pierścionki, zegarek oraz inną biżuterię z operowanej ręki.

Po zabiegu ręka wymaga czasu na wygojenie rany, zmniejszenie obrzęku i odzyskanie ruchomości.

Na palce zakładana jest często specjalna szyna utrzymująca je w pozycji wyprostowanej. Sposób i czas jej stosowania zależą od zakresu operacji oraz uzyskanej korekcji.

W pierwszym okresie szczególnie ważne są:

• ochrona rany,

• kontrola obrzęku,

• prawidłowe ułożenie ręki,

• wykonywanie zaleconych ruchów,

• unikanie nadmiernego obciążania,

• regularne kontrole.

Gojenie rany i zmniejszenie obrzęku wymagają zwykle kilku tygodni.

Lekkie czynności są zazwyczaj możliwe po około dwóch–czterech tygodniach. Większe obciążenia można wprowadzać zwykle po sześciu–dwunastu tygodniach lub później, zależnie od przebiegu gojenia.

Według informacji zawartych w materiale większość pacjentów wraca do zwykłego używania ręki w ciągu dwóch–czterech tygodni, choć pełne odzyskanie funkcji może wymagać dłuższego czasu.

Fizjoterapia jest jednym z najważniejszych etapów leczenia po operacji przykurczu Dupuytrena.

Sam zabieg usuwa pasma i umożliwia wyprostowanie palca. O utrzymaniu uzyskanego zakresu ruchu, wygojeniu blizny i odzyskaniu sprawności decyduje jednak również prawidłowo prowadzona terapia ręki.

Pierwsze spotkanie z fizjoterapeutą powinno odbyć się jeszcze przed operacją. Prehabilitacja pozwala:

• ocenić zakres ruchu,

• przygotować sąsiednie stawy,

• nauczyć pacjenta ćwiczeń,

• zaplanować postępowanie pooperacyjne,

• omówić stosowanie szyny i zasady ochrony ręki.

Po zabiegu fizjoterapia pomaga:

• kontrolować obrzęk,

• odzyskać wyprost i zgięcie palców,

• zapobiegać wtórnej sztywności,

• mobilizować bliznę,

• odbudować ślizg ścięgien,

• poprawić czucie,

• przywrócić siłę i koordynację,

• ponownie włączyć rękę do codziennych czynności.

W niektórych przypadkach terapię rozpoczyna się już po kilku dniach.

Rehabilitacja pooperacyjna trwa zazwyczaj około czterech–sześciu tygodni, ale przy bardziej zaawansowanym przykurczu, większej sztywności lub wolniejszym gojeniu może być dłuższa.

Warto korzystać z pomocy fizjoterapeuty specjalizującego się w leczeniu kończyny górnej i pracującego według sprawdzonych protokołów.

W Good Life Clinic szczególne znaczenie mają wizyty łączone, podczas których stan ręki oceniają wspólnie ortopeda i fizjoterapeuta. Pozwala to dostosować terapię do przebiegu gojenia i potrzeb pacjenta.

Blizna po operacji znajduje się w obrębie dłoni lub palca, czyli w miejscu intensywnie pracującym podczas chwytu.

Po zagojeniu rany fizjoterapeuta może rozpocząć mobilizację blizny. Jej celem jest:

• poprawa elastyczności skóry,

• ograniczenie przyklejania się blizny do głębszych tkanek,

• poprawa ślizgu ścięgien,

• zmniejszenie nadwrażliwości,

• ułatwienie ruchu palca.

Pacjent może otrzymać również zalecenia dotyczące samodzielnego masażu i pielęgnacji blizny.

Ćwiczenia i mobilizację należy wykonywać zgodnie z instrukcją, aby nie uszkodzić gojącej się rany.

Do pracy biurowej część pacjentów może wrócić po około dwóch–trzech tygodniach, jeżeli ból jest dobrze kontrolowany, rana prawidłowo się goi, a operowaną rękę można skutecznie chronić.

Praca manualna i fizyczna wymaga zwykle dłuższej przerwy — od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Czas powrotu zależy od:

• liczby operowanych palców,

• rozległości zabiegu,

• rodzaju wykonywanych obowiązków,

• operowania ręki dominującej,

• przebiegu gojenia,

• odzyskanej siły i ruchomości.

Rekonwalescencja po operacji klasycznej trwa dłużej niż po zabiegu igłowym.

Powrót do aktywności sportowej odbywa się etapowo.

Sporty niewymagające silnego chwytu lub podpierania się na ręce można często rozpocząć wcześniej.

Aktywności wymagające:

• mocnego zaciskania dłoni,

• dźwigania,

• podciągania,

• używania rakiety lub kija,

• podpierania się na ręce,

• kontaktu fizycznego,

• narażenia dłoni na uraz

można wznowić dopiero po wygojeniu tkanek, odzyskaniu odpowiedniego ruchu, siły i kontroli ręki.

Decyzję o powrocie do pełnej aktywności podejmuje się wspólnie z lekarzem i fizjoterapeutą.

Poprawa wyprostu palca jest widoczna bezpośrednio po operacji.

W pierwszych dniach ruch może być jednak ograniczony przez obrzęk, ból i opatrunek. Ręka potrzebuje czasu, aby tkanki się wygoiły, a stawy i ścięgna zaczęły pracować w nowym zakresie.

Zmniejszenie dolegliwości i poprawa funkcji następują stopniowo w kolejnych tygodniach.

Ostateczny efekt leczenia ocenia się najczęściej po kilku miesiącach, szczególnie w bardziej złożonych przypadkach.

Realnym celem operacji jest:

• poprawa wyprostu palców,

• ułatwienie otwierania dłoni,

• poprawa chwytu,

• ułatwienie higieny ręki,

• łatwiejsze zakładanie rękawiczek,

• poprawa funkcji w pracy i codziennym życiu,

• zmniejszenie ograniczeń związanych z deformacją.

Nie zawsze możliwe jest uzyskanie pełnego wyprostu.

Przy długo utrzymującym się przykurczu staw może pozostać częściowo sztywny mimo usunięcia pasm. W bardziej zaawansowanych przypadkach konieczne mogą być dodatkowe procedury, a efekt może być mniejszy niż przy wcześniejszym leczeniu.

Częściowa aponeurektomia usuwa objaw choroby w postaci przykurczających pasm, ale nie eliminuje samej skłonności do rozwoju choroby Dupuytrena.

Tak.

Choroba Dupuytrena ma charakter przewlekły. Przykurcz może ponownie pojawić się w tym samym palcu albo rozwinąć się w innym miejscu dłoni.

Ryzyko nawrotu po operacji otwartej jest niższe niż po metodzie igłowej, ale nie znika całkowicie.

Według informacji zawartych w materiale do nawrotu może dojść również po kilku latach od prawidłowo przeprowadzonej operacji.

Nie każdy nawrót wymaga ponownego leczenia. Decyzja zależy od stopnia deformacji, stanu skóry i wpływu problemu na funkcję ręki.

Jak każda operacja, częściowa aponeurektomia wiąże się z ryzykiem powikłań.

Mogą one obejmować:

• problemy z gojeniem rany,

• przedłużający się obrzęk,

• sztywność palców,

• nadwrażliwość lub drętwienie,

• niepełne odzyskanie wyprostu,

• nawrót przykurczu.

Ryzyko może być większe u pacjentów z cukrzycą, chorobami naczyniowymi, zaburzeniami gojenia oraz po wcześniejszych operacjach w tej samej okolicy.

Dokładne korzyści, możliwe ograniczenia i indywidualne ryzyko lekarz omawia z pacjentem podczas kwalifikacji.

Przed operacją pacjenci często pytają:

• czy zabieg będzie bolesny,

• jak duża pozostanie blizna,

• jak długo trzeba nosić opatrunek,

• czy konieczna będzie orteza,

• kiedy można poruszać palcami,

• kiedy można prowadzić samochód,

• kiedy można wrócić do pracy przy komputerze,

• kiedy można zacząć dźwigać,

• jak długo potrwa rehabilitacja,

• czy palec odzyska pełny wyprost,

• jak duże jest ryzyko nawrotu,

• czy zabieg igłowy nie byłby lepszym rozwiązaniem.

Odpowiedzi zależą od stopnia przykurczu, liczby zajętych palców, stanu skóry i planowanego zakresu operacji. Dlatego każdy pacjent otrzymuje indywidualny plan przygotowania i dalszego leczenia.