Leczenie uszkodzeń i chorób ścięgien

Uszkodzenia ścięgien mogą mieć charakter otwarty lub zamknięty.

Urazy otwarte powstają między innymi w wyniku przecięcia szkłem, nożem, piłą lub innym ostrym narzędziem. Rana skóry może wyglądać niepozornie, ale znajdujące się pod nią ścięgno może być całkowicie przecięte.

W urazach zamkniętych skóra pozostaje nienaruszona. Do zerwania może dojść pod wpływem gwałtownej siły, uderzenia albo nagłego przeciążenia.

Uszkodzenia mogą być także związane z chorobami ogólnoustrojowymi, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów lub toczeń. Przewlekły stan zapalny może stopniowo osłabiać ścięgno i prowadzić do jego zerwania nawet bez wyraźnego urazu.

Inną grupą problemów są przewlekłe tendinopatie, w których ścięgno staje się bolesne, zmienione strukturalnie i gorzej toleruje obciążenie.

Zabieg może być wskazany w przypadku:

• przecięcia ścięgna zginacza lub prostownika,

• całkowitego zerwania ścięgna,

• oderwania ścięgna od kości,

• przewlekłej tendinopatii,

• uszkodzenia po złamaniu,

• ograniczenia zgięcia lub wyprostu palca,

• bólu podczas przenoszenia siły,

• utraty ciągłości ruchu,

• mechanicznego blokowania ślizgu,

• braku poprawy mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego.

Świeże uszkodzenia ścięgien wymagają pilnej diagnostyki. Im szybciej określi się rodzaj i zakres urazu, tym większa szansa na wykonanie bezpośredniej naprawy.

Z czasem końce przeciętego ścięgna mogą się obkurczyć, przesunąć albo otoczyć blizną. Prosty szew staje się wtedy trudniejszy lub niemożliwy i może być konieczna bardziej złożona rekonstrukcja.

Ścięgna przebiegają przez różne okolice anatomiczne, a warunki ich gojenia nie są wszędzie takie same.

W palcach ścięgna zginaczy przechodzą przez wąskie pochewki i system troczków. Po naprawie muszą odzyskać ślizg w bardzo ograniczonej przestrzeni.

Ścięgna prostowników znajdują się bliżej skóry i mają inną budowę. Ich leczenie wymaga innego sposobu stabilizacji i innego protokołu rehabilitacji.

Również uszkodzenia przyczepu do kości różnią się od przecięcia środkowej części ścięgna. Mogą wymagać zastosowania kotwic, szwów przezkostnych albo innych implantów.

Dlatego nie istnieje jeden schemat operacji i rehabilitacji odpowiedni dla wszystkich urazów. Leczenie musi być dopasowane do konkretnego ścięgna, miejsca uszkodzenia i jakości tkanek.

Świeżo przecięte ścięgno można często naprawić bezpośrednio podczas pierwszego zabiegu.

Chirurg odnajduje oba końce, ocenia ich jakość i łączy je odpowiednią techniką szwu.

Jeżeli rana jest zabrudzona, zakażona albo tkanki nie pozwalają na bezpieczne wykonanie natychmiastowej naprawy, zabieg może zostać odroczony. Po oczyszczeniu i wygojeniu tkanek wykonuje się szew pierwotnie odroczony.

Aktywne zakażenie rany może być przeciwwskazaniem do szycia pierwotnego. W takiej sytuacji priorytetem jest opanowanie infekcji i przygotowanie tkanek do dalszego leczenia.

Jeżeli od urazu upłynęło więcej czasu, a końców ścięgna nie można połączyć bez napięcia, konieczna może być rekonstrukcja.

Rekonstrukcję rozważa się, gdy:

• ścięgno jest znacznie uszkodzone,

• końce są obkurczone,

• pomiędzy nimi występuje ubytek,

• tkanki są słabej jakości,

• doszło do rozległego bliznowacenia,

• wcześniejsze leczenie nie przyniosło oczekiwanego efektu.

W zależności od problemu chirurg może zastosować:

• przeszczep ścięgna,

• transfer ścięgna,

• rekonstrukcję jednoetapową,

• rekonstrukcję dwuetapową.

Dwuetapowa rekonstrukcja z zastosowaniem silikonowej protezy może być wykorzystywana w przewlekłych uszkodzeniach ścięgien zginaczy.

W pierwszym etapie przygotowuje się drogę przyszłego ślizgu i umieszcza czasowy implant. Po wygojeniu tkanek przeprowadza się drugi zabieg, podczas którego implant zastępowany jest przeszczepem ścięgna.

Takie leczenie jest dłuższe i bardziej wymagające niż prosty szew, ale w wybranych przypadkach daje szansę na odzyskanie ruchu, którego nie można odtworzyć podczas pojedynczej operacji.

Kwalifikacja rozpoczyna się od rozmowy o okolicznościach urazu, czasie trwania objawów i wpływie problemu na codzienne funkcjonowanie.

Lekarz pyta o:

• sposób powstania urazu,

• czas, jaki od niego upłynął,

• obecność rany lub zakażenia,

• wcześniejsze leczenie,

• choroby współistniejące,

• przyjmowane leki,

• wykonywaną pracę,

• aktywność sportową,

• oczekiwania pacjenta.

Następnie ocenia:

• zakres czynnego i biernego ruchu,

• możliwość zgięcia i wyprostu poszczególnych stawów,

• siłę,

• czucie,

• bolesność,

• ciągłość ruchu,

• stan skóry i blizn,

• funkcję sąsiednich ścięgien.

Testy czynnościowe pozwalają ustalić, które ścięgno zostało uszkodzone i czy zachowana jest jego ciągłość.

Na tej podstawie lekarz decyduje, czy najlepszym rozwiązaniem będzie operacja, leczenie zachowawcze, fizjoterapia, iniekcja lub dalsza diagnostyka.

Podstawą kwalifikacji jest badanie kliniczne.

Ważnym badaniem dodatkowym jest specjalistyczne USG wykonane przez doświadczonego lekarza. Pozwala ono ocenić:

• ciągłość ścięgna,

• miejsce uszkodzenia,

• stopień przemieszczenia końców,

• stan tkanek otaczających,

• ślizg podczas ruchu,

• obecność zmian zapalnych lub zwłóknień.

W zamkniętych urazach wykonywane jest także RTG. Pomaga ono wykluczyć oderwanie ścięgna razem z fragmentem kości oraz ocenić ewentualne współistniejące złamanie.

Badania zawsze interpretuje się łącznie z oceną ruchu i funkcji ręki.

Większość diagnostyki potrzebnej do kwalifikacji można zaplanować w Good Life Clinic. Pozwala to połączyć konsultację specjalistyczną, badania obrazowe, przygotowanie laboratoryjne, konsultację anestezjologiczną i późniejszą terapię ręki w jedną uporządkowaną ścieżkę.

Czas od konsultacji do zabiegu zależy od pilności problemu, kompletności badań i rodzaju planowanej procedury.

Świeże przecięcia i zerwania ścięgien wymagają zwykle szybszego postępowania niż przewlekłe tendinopatie i zmiany zapalne.

W urazach otwartych konieczna jest również ocena stanu rany i ryzyka zakażenia.

Po kwalifikacji pacjent otrzymuje plan przygotowania i orientacyjny termin zabiegu.

Nie zawsze.

W części schorzeń pierwszym etapem jest leczenie zachowawcze obejmujące:

• fizjoterapię,

• leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne,

• czasowe stosowanie ortezy,

• modyfikację aktywności,

• iniekcje wykonywane pod kontrolą USG,

• obserwację.

Leczenie zachowawcze może być skuteczne w niektórych tendinopatiach, częściowych uszkodzeniach i problemach wynikających z przeciążenia.

Nie przywróci jednak ciągłości całkowicie przeciętego ścięgna. W takim przypadku do odzyskania czynnego ruchu może być konieczne leczenie operacyjne.

Operację rozważa się również wtedy, gdy mimo prawidłowo prowadzonej terapii utrzymują się ból, utrata funkcji albo postępująca deformacja.

Operacja może nie być zalecana, gdy:

• objawy są niewielkie,

• problem dobrze odpowiada na leczenie zachowawcze,

• ryzyko znieczulenia lub powikłań jest wysokie,

• występuje aktywne zakażenie skóry lub tkanek głębokich,

• choroba ogólna nie jest prawidłowo wyrównana,

• występują istotne zaburzenia gojenia,

• pacjent nie może uczestniczyć w rehabilitacji,

• spodziewana korzyść jest mniejsza niż ryzyko operacji.

Brak możliwości regularnej terapii ręki ma szczególne znaczenie. Po naprawie ścięgno musi być chronione, ale jednocześnie stopniowo uruchamiane. Nieprawidłowe ćwiczenia lub całkowity brak rehabilitacji mogą pogorszyć efekt leczenia.

U pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe decyzję podejmuje się indywidualnie.

Chirurg wykonuje dostęp do uszkodzonej struktury i odnajduje końce ścięgna.

Następnie ocenia:

• ich jakość,

• możliwość bezpośredniego połączenia,

• stan pochewki i otaczających tkanek,

• obecność blizn,

• prawidłowość ślizgu.

Jeżeli tkanki pozwalają na prostą naprawę, wykonywany jest szew ścięgna.

W chorobach przewlekłych lekarz może usunąć:

• tkanki zmienione zapalnie,

• zwłóknienia,

• blizny,

• mechaniczne przeszkody ograniczające ślizg.

Jeżeli ścięgno nie nadaje się do bezpośredniego szycia, wykonywana jest rekonstrukcja lub transfer ścięgna.

Po zakończeniu naprawy chirurg sprawdza stabilność zespolenia i zakres ruchu, który nie powoduje nadmiernego napięcia.

Następnie zakładany jest opatrunek oraz odpowiednio dopasowane unieruchomienie. Od pierwszych dni wdrażany jest protokół terapii ręki dobrany do rodzaju uszkodzenia i zastosowanej techniki.

Naprawione ścięgno musi być wystarczająco stabilne, aby mogło się wygoić, ale jednocześnie powinno zachować możliwość kontrolowanego ślizgu.

Zbyt słabe zespolenie może ulec ponownemu zerwaniu.

Zbyt masywny szew lub nadmierne bliznowacenie mogą ograniczyć przesuwanie się ścięgna i prowadzić do sztywności palca.

Dlatego znaczenie mają:

• precyzyjne przygotowanie końców ścięgna,

• odpowiedni dobór techniki szwu,

• zachowanie dobrego ukrwienia,

• ochrona otaczających tkanek,

• właściwe ustawienie kończyny,

• odpowiednio zaplanowana rehabilitacja.

Efekt leczenia zależy zarówno od jakości operacji, jak i od dokładnego przestrzegania protokołu pooperacyjnego.

Operacja trwa zwykle od 30 do 90 minut.

Czas zależy od:

• rodzaju uszkodzenia,

• liczby uszkodzonych ścięgien,

• lokalizacji urazu,

• jakości tkanek,

• zastosowanej techniki,

• konieczności wykonania rekonstrukcji.

Proste szycie pojedynczego ścięgna jest zwykle krótsze niż naprawa kilku struktur.

Dwuetapowa rekonstrukcja wymaga dwóch osobnych operacji, pomiędzy którymi tkanki muszą się wygoić i przygotować do kolejnego etapu leczenia.

Zabieg może być wykonany w znieczuleniu:

• miejscowym,

• regionalnym lub przewodowym,

• ogólnym.

W części operacji ręki możliwe jest zastosowanie techniki WALANT, czyli zabiegu w znieczuleniu miejscowym bez użycia opaski uciskowej.

Rodzaj znieczulenia zależy od procedury, czasu jej trwania, stanu zdrowia pacjenta i decyzji zespołu anestezjologicznego.

Proste szycie ścięgna można często wykonać w trybie chirurgii jednego dnia.

Większe operacje, złożone rekonstrukcje oraz procedury wymagające intensywniejszej kontroli bólu mogą wiązać się z krótką hospitalizacją.

Dwuetapowe rekonstrukcje wymagają dwóch osobnych pobytów związanych z kolejnymi operacjami.

Podczas zabiegu pacjent nie powinien odczuwać bólu.

Po operacji mogą pojawić się:

• ból,

• obrzęk,

• uczucie napięcia,

• czasowe drętwienie po znieczuleniu przewodowym,

• ograniczenie ruchu wynikające z opatrunku lub ortezy.

Dolegliwości są kontrolowane za pomocą leków przeciwbólowych i powinny stopniowo zmniejszać się w kolejnych dniach.

Unieruchomienie może początkowo utrudniać wykonywanie prostych czynności. Jest jednak potrzebne, aby chronić naprawione ścięgno przed nadmiernym rozciągnięciem lub ponownym zerwaniem.

Pacjent zgłasza się do kliniki o wyznaczonej godzinie.

Po przyjęciu przechodzi:

• formalności,

• rozmowę z personelem,

• ponowną ocenę operowanej kończyny,

• konsultację z chirurgiem i anestezjologiem,

• przygotowanie do zabiegu.

Po operacji pozostaje pod obserwacją do czasu:

• ustabilizowania samopoczucia,

• uzyskania odpowiedniej kontroli bólu,

• oceny opatrunku,

• sprawdzenia ukrwienia i czucia kończyny.

Przed wypisem pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące:

• przyjmowania leków,

• ochrony naprawionego ścięgna,

• pielęgnacji opatrunku,

• dozwolonych ruchów,

• stosowania ortezy,

• terminów kontroli,

• rozpoczęcia terapii ręki,

• objawów wymagających pilnego kontaktu z kliniką.

Przed zabiegiem należy przygotować:

• dokumentację medyczną,

• wyniki badań,

• opisy i płyty z badań obrazowych,

• listę przyjmowanych leków i suplementów,

• informacje o alergiach,

• informacje o chorobach współistniejących.

Przed operacją standardowo wykonuje się:

• badania laboratoryjne,

• ocenę krzepnięcia,

• jonogram,

• glikemię,

• EKG,

• inne badania wskazane przez anestezjologa.

Przy większych zabiegach może być potrzebna konsultacja internistyczna, kardiologiczna lub diabetologiczna.

Skóra w okolicy operacji powinna być zdrowa, bez ran, zakażenia i świeżych zmian zapalnych.

Warto wcześniej zorganizować transport do domu oraz pomoc w pierwszych dniach, szczególnie jeżeli operowana będzie kończyna dominująca.

Nie wolno samodzielnie odstawiać żadnych leków.

Indywidualnych zaleceń wymagają szczególnie:

• leki przeciwkrzepliwe,

• leki przeciwpłytkowe,

• leki diabetologiczne,

• leki immunosupresyjne,

• preparaty hormonalne.

Sposób ich stosowania ustala lekarz prowadzący lub anestezjolog.

Pacjent powinien przekazać pełną listę przyjmowanych leków i suplementów, również tych dostępnych bez recepty.

Przy znieczuleniu ogólnym lub przewodowym pacjent powinien pozostawać na czczo zgodnie z zaleceniami anestezjologa.

Przy wybranych zabiegach wykonywanych w znieczuleniu miejscowym zasady mogą być inne.

Zawsze obowiązują indywidualne instrukcje przekazane przed operacją.

W dniu zabiegu należy zabrać:

• dokument tożsamości,

• wyniki badań,

• wcześniejszą dokumentację medyczną,

• opisy i płyty z badań obrazowych,

• listę przyjmowanych leków,

• wygodne ubranie ułatwiające założenie po operacji,

• zaleconą wcześniej ortezę, jeżeli pacjent ją posiada.

Przed przyjęciem należy zdjąć biżuterię z operowanej kończyny.

Po operacji ścięgno musi się wygoić, ale jednocześnie powinno zachować możliwość ślizgu.

To właśnie równowaga pomiędzy ochroną a kontrolowanym ruchem jest najważniejszym elementem rekonwalescencji.

Zbyt szybkie obciążenie może doprowadzić do ponownego zerwania.

Zbyt długie całkowite unieruchomienie zwiększa ryzyko zrostów, czyli niepożądanych połączeń pomiędzy ścięgnem a otaczającymi tkankami. Zrosty ograniczają ślizg i mogą prowadzić do sztywności oraz utraty ruchu.

Dlatego ćwiczenia prowadzone są według określonego protokołu. Dokładnie wskazuje on:

• kiedy można rozpocząć ruch,

• jakie ruchy są bezpieczne,

• jaki powinien być ich zakres,

• kiedy można zwiększać obciążenie,

• kiedy rozpocząć wzmacnianie.

Okres unieruchomienia zależy od uszkodzonego ścięgna, rodzaju operacji i zaleceń operatora.

Orientacyjnie może wynosić około trzech tygodni po szyciu ścięgien zginaczy oraz do około sześciu tygodni po szyciu prostowników lub zabiegach rekonstrukcyjnych.

Po operacji organizm wytwarza tkankę bliznowatą potrzebną do wygojenia ścięgna.

Jeżeli blizna połączy ścięgno z otaczającą pochewką, kością lub tkankami miękkimi, jego ruch staje się ograniczony.

Pacjent może odzyskać ciągłość ścięgna, ale nadal nie być w stanie całkowicie zgiąć lub wyprostować palca.

Dlatego celem wczesnej rehabilitacji nie jest przede wszystkim wzmacnianie. Najważniejsze jest utrzymanie bezpiecznego ślizgu i zapobieganie powstawaniu zrostów.

Wymaga to precyzyjnie dobranych ćwiczeń i ścisłej współpracy pacjenta z terapeutą ręki.

Terapia ręki jest zwykle niezbędna.

Nieprawidłowe ćwiczenia albo ich brak mogą pogorszyć wynik nawet prawidłowo wykonanej operacji.

Po zabiegu fizjoterapia pomaga:

• kontrolować ból i obrzęk,

• chronić zespolenie,

• utrzymać ruchomość nieoperowanych stawów,

• zapobiegać zrostom,

• przywracać ślizg ścięgna,

• zapobiegać sztywności,

• poprawiać czucie,

• stopniowo odbudowywać siłę,

• przywracać koordynację ręki,

• przygotowywać kończynę do pracy i sportu.

Dokładny moment rozpoczęcia aktywnych ćwiczeń zależy od rodzaju ścięgna i zastosowanej techniki operacyjnej.

W części przypadków rehabilitacja rozpoczyna się jeszcze podczas stosowania ortezy. W innych bardziej rozbudowane ćwiczenia wprowadza się po zakończeniu okresu unieruchomienia.

W Good Life Clinic chirurg i fizjoterapeuta pracują według jednego planu. Informacje z operacji pozwalają terapeucie dobrać bezpieczny zakres ruchu do rzeczywistego stanu naprawionych tkanek.

Proste czynności są zwykle możliwe po kilku dniach lub tygodniach, pod warunkiem że nie zagrażają naprawionemu ścięgnu.

Pełne obciążanie może wymagać od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Czas zależy od:

• rodzaju uszkodzenia,

• jakości tkanek,

• zastosowanej techniki,

• liczby operowanych ścięgien,

• wieku pacjenta,

• chorób współistniejących,

• regularności rehabilitacji.

Powrót do pełnej aktywności trwa zazwyczaj około dwóch–trzech miesięcy.

W skomplikowanych przypadkach leczenie może trwać do około sześciu miesięcy.

Do pracy biurowej część pacjentów może wrócić po około dwóch–trzech tygodniach, jeżeli ból jest dobrze kontrolowany i możliwa jest skuteczna ochrona operowanej kończyny.

Praca manualna, fizyczna, praca z użyciem narzędzi albo sport zawodowy mogą wymagać przerwy trwającej od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Termin powrotu zależy od tego, czy obowiązki wymagają:

• silnego chwytu,

• szybkich ruchów palców,

• dźwigania,

• obsługi narzędzi,

• powtarzalnego zginania lub prostowania,

• narażenia ręki na uraz.

Powrót powinien odbywać się stopniowo i zgodnie z zaleceniami lekarza oraz fizjoterapeuty.

Powrót do sportu następuje etapowo.

Aktywności bezkontaktowe i niewymagające intensywnego obciążania operowanej kończyny można często wprowadzać wcześniej.

Sporty wymagające:

• mocnego chwytu,

• używania rakiety, kija lub sprzętu,

• podpierania się na ręce,

• dźwigania,

• kontaktu fizycznego,

• ryzyka upadku

wymagają pełnego wygojenia tkanek, odzyskania ruchu, siły oraz kontroli nerwowo-mięśniowej.

Decyzję o powrocie do pełnej aktywności podejmuje się wspólnie z lekarzem i fizjoterapeutą.

Zmniejszenie bólu pojawia się często stopniowo w pierwszych tygodniach.

Poprawa funkcji wymaga więcej czasu. Ścięgno musi się wygoić, zachować ślizg i ponownie zaadaptować do obciążenia.

Po prostym szwie pierwsze efekty ruchowe mogą pojawiać się w kolejnych tygodniach rehabilitacji.

Po zabiegach rekonstrukcyjnych wynik ocenia się zwykle po kilku miesiącach.

W bardziej skomplikowanych przypadkach cały proces leczenia może trwać do około sześciu miesięcy.

Realnym celem leczenia jest:

• zmniejszenie bólu,

• poprawa zgięcia lub wyprostu,

• odzyskanie płynnego ruchu,

• poprawa siły,

• zwiększenie samodzielności,

• powrót do pracy i codziennych czynności,

• zatrzymanie postępu deformacji.

Nie każda operacja przywraca pełną sprawność sprzed urazu lub choroby.

Możliwości poprawy mogą być mniejsze przy:

• przewlekłych uszkodzeniach,

• rozległym bliznowaceniu,

• wielopoziomowych urazach,

• słabej jakości tkanek,

• późno rozpoczętym leczeniu,

• zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych,

• niepełnej rehabilitacji.

W przypadku dwuetapowych rekonstrukcji celem jest stopniowe odtworzenie warunków do pracy ścięgna. Efekt wymaga czasu i dużego zaangażowania pacjenta.

Takie ryzyko istnieje, szczególnie w pierwszym okresie po operacji.

Naprawione ścięgno nie odzyskuje pełnej wytrzymałości natychmiast. Zbyt szybkie dźwiganie, mocny chwyt, gwałtowny ruch albo nieprawidłowo wykonane ćwiczenie mogą przeciążyć miejsce szwu.

Ryzyko nawrotu albo ponownego pogorszenia funkcji może być większe przy:

• chorobach przewlekłych,

• słabej jakości tkanek,

• przeciążeniach,

• zmianach zwyrodnieniowych,

• rozległym bliznowaceniu,

• niepełnej rehabilitacji.

Dlatego plan ćwiczeń i obciążania musi być przestrzegany dokładnie, nawet jeśli ból szybko się zmniejszy.

Przed operacją pacjenci często pytają:

• czy zabieg będzie bolesny,

• czy pozostanie blizna,

• jak długo trzeba nosić opatrunek lub ortezę,

• kiedy można zacząć poruszać palcem,

• czy ścięgno może ponownie się zerwać,

• kiedy można prowadzić samochód,

• kiedy można wrócić do pracy przy komputerze,

• kiedy można zacząć dźwigać,

• jak długo potrwa rehabilitacja,

• czy można odzyskać pełny ruch,

• czy konieczna jest operacja,

• czy możliwa będzie rekonstrukcja, jeżeli prosty szew nie wystarczy.

Odpowiedzi zależą od rodzaju ścięgna, miejsca uszkodzenia i czasu, jaki upłynął od urazu. Dlatego każdy pacjent otrzymuje indywidualny plan operacji i rehabilitacji.