Leczenie zespołów uciskowych nerwów obwodowych

Zespół cieśni nadgarstka

W zespole cieśni nadgarstka uciskany jest nerw pośrodkowy przechodzący przez kanał nadgarstka.

Typowe objawy obejmują drętwienie kciuka, palca wskazującego, środkowego i części palca serdecznego. Dolegliwości często nasilają się w nocy. Pacjent może budzić się z potrzebą potrząsania dłonią, mieć trudność z chwytaniem drobnych przedmiotów albo zauważyć osłabienie kciuka.

Zespół rowka nerwu łokciowego

Nerw łokciowy może być uciskany w okolicy łokcia.

Objawy dotyczą zwykle palca małego i części palca serdecznego. Mogą nasilać się podczas długiego zginania łokcia, rozmowy przez telefon, prowadzenia samochodu albo spania ze zgiętą ręką.

Przy bardziej zaawansowanym ucisku pojawia się osłabienie mięśni ręki, trudność w wykonywaniu precyzyjnych ruchów i pogorszenie siły chwytu.

Zespół kanału Guyona

W kanale Guyona nerw łokciowy jest uciskany na wysokości nadgarstka.

W zależności od miejsca ucisku pacjent może odczuwać drętwienie palców, osłabienie mięśni ręki albo oba te objawy jednocześnie.

Neuropatia nerwu międzykostnego tylnego

Nerw międzykostny tylny odpowiada przede wszystkim za ruch. Jego ucisk może prowadzić do osłabienia wyprostu palców i kciuka, czasem bez typowych zaburzeń czucia.

Dokładne rozpoznanie miejsca ucisku ma znaczenie dla wyboru odpowiedniej metody leczenia.

Zabieg może być wskazany, gdy występują:

• drętwienie i mrowienie,

• ból nocny,

• osłabienie chwytu,

• pogorszenie czucia,

• trudność w wykonywaniu precyzyjnych ruchów,

• zanik mięśni,

• postępujące osłabienie ręki,

• brak poprawy po leczeniu zachowawczym.

Pilniejszej kwalifikacji wymagają tak zwane objawy ubytkowe:

• stałe zaburzenia czucia,

• wyraźne osłabienie mięśni,

• postępujący zanik mięśni.

W takiej sytuacji celem operacji jest nie tylko zmniejszenie dolegliwości, ale przede wszystkim zatrzymanie dalszego uszkadzania nerwu.

Przy bardzo zaawansowanym zaniku mięśni odzyskanie pełnej funkcji może nie być możliwe. Zabieg nadal może być jednak wskazany, aby zahamować postęp choroby i ochronić funkcję, która jeszcze pozostała.

W początkowym okresie ucisk nerwu może powodować przede wszystkim objawy przejściowe. Po zmianie pozycji lub odpoczynku mrowienie ustępuje, a ręka funkcjonuje prawidłowo.

Długotrwały ucisk prowadzi jednak stopniowo do zmian w strukturze nerwu. Z czasem drętwienie może stać się stałe, a mięśnie unerwiane przez uszkodzony nerw zaczynają słabnąć i zanikać.

Operacja usuwa ucisk, ale nerw potrzebuje czasu na regenerację. Nie zawsze można również odwrócić zmiany, które trwały przez wiele lat.

Dlatego narastająca utrata siły, stałe zaburzenia czucia albo widoczny zanik mięśni powinny być wskazaniem do sprawnej konsultacji specjalistycznej.

Kwalifikacja rozpoczyna się od rozmowy o objawach, ich czasie trwania i wpływie na codzienne funkcjonowanie.

Lekarz pyta o:

• lokalizację drętwienia i bólu,

• nasilenie objawów w nocy,

• trudności podczas pracy,

• spadek siły chwytu,

• wcześniejsze urazy i operacje,

• choroby współistniejące,

• dotychczasowe leczenie,

• przyjmowane leki,

• oczekiwania pacjenta.

Następnie bada:

• zakres ruchu,

• siłę poszczególnych mięśni,

• czucie,

• bolesność w przebiegu nerwu,

• obecność zaniku mięśni,

• stabilność nerwu,

• funkcję ręki.

Wykonuje również odpowiednie testy kliniczne, które mogą prowokować charakterystyczne objawy i pomagać w określeniu miejsca ucisku.

Na tej podstawie ustala, czy najlepszym rozwiązaniem będzie operacja, fizjoterapia, orteza, iniekcja, obserwacja albo poszerzenie diagnostyki.

Podstawą rozpoznania jest badanie kliniczne.

Najczęściej wykonuje się również badanie EMG lub ENG, które pozwala ocenić przewodzenie impulsów przez nerw, określić stopień uszkodzenia i pomóc zlokalizować miejsce ucisku.

Coraz większe znaczenie ma specjalistyczne USG nerwu.

Badanie może pokazać:

• pogrubienie nerwu,

• zwężenie w miejscu ucisku,

• obecność guza lub ganglionu,

• bliznę,

• niestabilność nerwu łokciowego,

• zmiany po wcześniejszej operacji,

• relację nerwu do otaczających struktur.

USG jest szczególnie przydatne, gdy objawy są nietypowe, ucisk może mieć przyczynę mechaniczną albo planowany jest zabieg rewizyjny po wcześniejszej operacji.

Badania zawsze interpretuje się łącznie. Wynik EMG, USG i badanie kliniczne powinny tworzyć spójny obraz problemu.

Większość diagnostyki potrzebnej do kwalifikacji można zaplanować w Good Life Clinic. Pozwala to połączyć konsultację specjalistyczną, badania obrazowe, przygotowanie laboratoryjne, konsultację anestezjologiczną i późniejszą fizjoterapię w jedną uporządkowaną ścieżkę.

Czas od konsultacji do zabiegu zależy od rodzaju neuropatii, nasilenia objawów oraz kompletności badań.

Zespoły uciskowe nerwów często powodują silne dolegliwości, zwłaszcza ból nocny i stałe drętwienie. Dlatego operacje mogą być planowane w trybie przyspieszonym.

Szybszego postępowania wymagają pacjenci, u których pojawiają się:

• zanik mięśni,

• narastające osłabienie,

• stałe zaburzenia czucia,

• szybkie pogorszenie funkcji ręki.

Po zakończeniu kwalifikacji pacjent otrzymuje indywidualny plan przygotowania i orientacyjny termin operacji.

Nie zawsze.

W początkowym stadium możliwe jest leczenie zachowawcze obejmujące:

• fizjoterapię,

• stosowanie ortezy,

• zmianę sposobu wykonywania czynności,

• modyfikację aktywności,

• leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne,

• iniekcje wykonywane pod kontrolą USG,

• obserwację.

W zespole cieśni nadgarstka pomocne może być między innymi nocne stosowanie ortezy utrzymującej nadgarstek w neutralnym położeniu.

W przypadku ucisku nerwu łokciowego znaczenie może mieć unikanie długiego zginania łokcia i opierania go o twarde powierzchnie.

Leczenie zachowawcze ma największą szansę powodzenia przy niewielkich, okresowych objawach i braku trwałego uszkodzenia nerwu.

Operację rozważa się, gdy dolegliwości utrzymują się mimo prawidłowego leczenia, ograniczają codzienne funkcjonowanie albo pojawiają się objawy świadczące o postępującej utracie funkcji.

Operacja może nie być zalecana, gdy:

• objawy są niewielkie,

• problem dobrze odpowiada na leczenie zachowawcze,

• związek objawów z uciskiem nerwu nie jest jednoznaczny,

• ryzyko znieczulenia jest bardzo wysokie,

• występuje aktywna infekcja,

• choroba ogólna nie jest prawidłowo wyrównana,

• występują poważne zaburzenia gojenia,

• spodziewana korzyść jest mniejsza niż ryzyko zabiegu.

Znaczenie ma również możliwość współpracy w okresie pooperacyjnym, szczególnie w zakresie ochrony rany, mobilizacji blizny i fizjoterapii.

U pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe decyzję podejmuje się indywidualnie.

W przypadku bardzo zaawansowanego zaniku mięśni operacja może nie przywrócić pełnej siły. Może być jednak nadal potrzebna, aby zatrzymać dalsze pogarszanie się funkcji.

Chirurg wykonuje niewielkie nacięcie nad miejscem ucisku nerwu.

Następnie:

1. identyfikuje nerw,

2. odnajduje struktury powodujące ucisk,

3. przecina lub usuwa tkanki ograniczające przestrzeń,

4. sprawdza swobodę przebiegu nerwu,

5. w razie potrzeby wykonuje dodatkowe procedury,

6. zamyka ranę warstwowo i zakłada opatrunek.

W większości zabiegów chirurg korzysta z powiększenia, które pozwala dokładniej ocenić nerw i chronić jego delikatną strukturę.

Zakres operacji zależy od miejsca ucisku.

Podczas zabiegu chirurg przecina więzadło poprzeczne nadgarstka, które tworzy jedną ze ścian kanału nadgarstka.

Dzięki temu zwiększa się przestrzeń dostępna dla nerwu pośrodkowego i zmniejsza się wywierany na niego ucisk.

Nerw nie jest przecinany ani „naprawiany”. Operacja tworzy mu lepsze warunki do funkcjonowania i regeneracji.

Zabieg trwa zwykle około 20–30 minut.

W przypadku zespołu rowka nerwu łokciowego chirurg uwalnia nerw na odcinku, na którym jest uciskany.

Jeżeli nerw pozostaje stabilny, może zostać pozostawiony w swoim naturalnym położeniu.

Jeżeli podczas zginania łokcia przeskakuje, jest niestabilny albo ucisk ma bardziej złożony charakter, lekarz może przenieść go przed przyśrodkową część łokcia. Procedura ta nazywana jest transpozycją nerwu.

Zabieg trwa zwykle około 45 minut, ale bardziej rozległa operacja może wymagać więcej czasu.

W kanale Guyona chirurg uwalnia nerw łokciowy i jego gałęzie w obrębie nadgarstka.

Szczególne znaczenie ma precyzyjne określenie miejsca ucisku, ponieważ poszczególne gałęzie nerwu odpowiadają za czucie albo funkcję mięśni.

Zabieg trwa zazwyczaj około 20–30 minut, zależnie od zakresu ucisku i przyczyny problemu.

W przypadku ucisku nerwu międzykostnego tylnego chirurg uwalnia nerw w miejscu, w którym przechodzi on przez struktury mięśniowe i włókniste przedramienia.

Ponieważ nerw odpowiada głównie za ruch, ważnym elementem kwalifikacji jest dokładna ocena siły wyprostu palców i kciuka.

Zakres zabiegu zależy od miejsca i przyczyny ucisku.

Zabieg trwa zwykle od około 20 do 90 minut.

Orientacyjnie:

• odbarczenie kanału nadgarstka: około 20–30 minut,

• odbarczenie kanału Guyona: około 20–30 minut,

• odbarczenie nerwu łokciowego w okolicy łokcia: około 45 minut.

Operacja może potrwać dłużej, jeśli konieczna jest transpozycja nerwu, uwolnienie rozległych blizn, usunięcie dodatkowej zmiany albo przeprowadzenie zabiegu rewizyjnego.

Większość prostych zabiegów odbarczenia wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub techniką WALANT.

WALANT oznacza operację w znieczuleniu miejscowym, bez konieczności stosowania opaski uciskowej i bez usypiania pacjenta.

Zaletą tej metody jest możliwość:

• pozostania przytomnym,

• uniknięcia znieczulenia ogólnego,

• szybszego powrotu do domu,

• przyjmowania posiłków przed zabiegiem zgodnie z zaleceniami zespołu.

Znieczulenie przewodowe lub ogólne stosuje się rzadziej, głównie przy bardziej rozległych procedurach, takich jak transpozycja nerwu łokciowego, albo gdy przemawia za tym stan zdrowia i komfort pacjenta.

Rodzaj znieczulenia dobierany jest indywidualnie.

Większość operacji wykonywana jest w trybie chirurgii jednego dnia.

Pacjent zgłasza się do kliniki o ustalonej godzinie, przechodzi przygotowanie do zabiegu, a po operacji pozostaje przez krótki czas pod obserwacją.

Do domu może wrócić po:

• ustabilizowaniu samopoczucia,

• uzyskaniu odpowiedniej kontroli bólu,

• sprawdzeniu opatrunku,

• otrzymaniu zaleceń i recept.

Bardziej rozległe procedury mogą wymagać dłuższej obserwacji, ale hospitalizacja zazwyczaj nie jest konieczna.

Podczas operacji pacjent nie powinien odczuwać bólu.

Może odczuwać dotyk, poruszanie kończyną albo niewielki nacisk, ale operowana okolica pozostaje znieczulona.

Po zabiegu mogą pojawić się:

• ból rany,

• obrzęk,

• uczucie napięcia,

• czasowe drętwienie związane ze znieczuleniem,

• ograniczenie ruchu wynikające z opatrunku.

Dolegliwości są kontrolowane za pomocą leków przeciwbólowych i powinny stopniowo zmniejszać się w kolejnych dniach.

Ból nocny związany z uciskiem nerwu często zmniejsza się bardzo szybko. U części pacjentów już w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu możliwy jest spokojniejszy sen.

Drętwienie, czucie i siła poprawiają się wolniej, ponieważ zależą od stopnia wcześniejszego uszkodzenia nerwu.

Pacjent zgłasza się o wyznaczonej godzinie.

Po przyjęciu przechodzi:

• formalności,

• rozmowę z personelem,

• ocenę operowanej kończyny,

• przygotowanie do znieczulenia,

• ponowne omówienie zakresu zabiegu z chirurgiem.

Po operacji pozostaje pod obserwacją do czasu ustabilizowania samopoczucia i kontroli bólu.

Przed wypisem otrzymuje:

• zalecenia dotyczące leków,

• instrukcję pielęgnacji opatrunku,

• informacje o dozwolonych ruchach,

• termin kontroli,

• termin usunięcia szwów,

• zalecenia dotyczące rehabilitacji,

• listę objawów wymagających pilnego kontaktu z kliniką.

Przed zabiegiem należy przygotować:

• dokumentację medyczną,

• wyniki EMG lub ENG,

• opisy i płyty z USG lub innych badań,

• listę przyjmowanych leków i suplementów,

• informacje o alergiach,

• informacje o chorobach współistniejących.

Skóra w miejscu planowanej operacji powinna być zdrowa, bez ran, infekcji i świeżych zmian zapalnych.

Warto wcześniej zorganizować transport do domu oraz pomoc w pierwszych dniach, szczególnie gdy operowana będzie ręka dominująca.

Należy również przygotować wygodne ubranie, które można łatwo założyć bez intensywnego używania operowanej kończyny.

Nie wolno samodzielnie odstawiać żadnych leków.

Indywidualnych zaleceń wymagają szczególnie:

• leki przeciwkrzepliwe,

• leki przeciwpłytkowe,

• leki diabetologiczne,

• leki immunosupresyjne,

• preparaty hormonalne.

Sposób ich stosowania ustala lekarz prowadzący lub anestezjolog.

Pacjent powinien przekazać pełną listę leków i suplementów, również tych dostępnych bez recepty.

Przy znieczuleniu ogólnym lub przewodowym pacjent powinien pozostawać na czczo zgodnie z instrukcjami anestezjologa.

Przy zabiegu wykonywanym w znieczuleniu miejscowym albo techniką WALANT pozostawanie na czczo zazwyczaj nie jest konieczne. To jedna z zalet tej metody.

Ostateczne zasady zawsze wynikają z indywidualnych instrukcji przekazanych przed operacją.

W dniu zabiegu należy zabrać:

• dokument tożsamości,

• wyniki badań,

• wcześniejszą dokumentację medyczną,

• wynik EMG lub ENG,

• opisy i płyty z badań obrazowych,

• listę przyjmowanych leków,

• wygodne ubranie,

• ewentualną ortezę, jeżeli została wcześniej zalecona.

Przed przyjęciem należy zdjąć biżuterię z operowanej kończyny.

Po prostym odbarczeniu pacjent powinien poruszać palcami zgodnie z otrzymanymi zaleceniami.

Wczesny, bezpieczny ruch pomaga:

• ograniczać obrzęk,

• zapobiegać sztywności,

• utrzymać ślizg ścięgien,

• poprawiać ukrwienie ręki.

Rękę można stopniowo wykorzystywać do lekkich czynności. W pierwszym okresie należy jednak unikać silnego chwytu, dźwigania, podpierania się oraz ruchów obciążających ranę.

Szwy usuwa się zwykle po około 10–14 dniach.

Pełne obciążanie jest wprowadzane stopniowo. W zależności od rodzaju zabiegu i wykonywanej pracy może być możliwe po kilku lub kilkunastu tygodniach.

Operacja usuwa ucisk, ale nie powoduje natychmiastowej odbudowy uszkodzonych włókien nerwowych.

Jeżeli nerw był uciśnięty krótko, a objawy miały charakter okresowy, poprawa może pojawić się szybko.

Jeżeli ucisk trwał długo, nerw potrzebuje czasu na regenerację. Poprawa czucia i siły może następować przez wiele miesięcy.

W przypadku zaawansowanego zaniku mięśni odzyskanie pełnej funkcji może nie być możliwe.

W takiej sytuacji celem operacji jest przede wszystkim zatrzymanie dalszego pogarszania się stanu oraz odzyskanie takiej części funkcji, na jaką pozwalają zachowane struktury.

Pełną ocenę efektów przeprowadza się zwykle po kilku miesiącach.

Fizjoterapia po odbarczeniu nerwu ma duże znaczenie dla prawidłowego gojenia i powrotu funkcji.

Pomaga:

• kontrolować obrzęk,

• zapobiegać sztywności,

• utrzymać ruchomość palców, nadgarstka i łokcia,

• przywracać prawidłowy ślizg nerwu i ścięgien,

• poprawiać czucie,

• odbudowywać siłę,

• przywracać koordynację ręki.

Szczególnie ważna jest prawidłowa mobilizacja blizny.

Blizna znajdująca się bezpośrednio nad nerwem może ograniczać jego przesuwanie się i ponownie wywoływać objawy. Dlatego po zagojeniu rany fizjoterapeuta uczy pacjenta bezpiecznej pracy z blizną i okolicznymi tkankami.

Nieprawidłowo prowadzona albo pominięta mobilizacja może zwiększać ryzyko powrotu dolegliwości.

W Good Life Clinic lekarz i fizjoterapeuta pracują według jednego planu. Zakres terapii jest dostosowywany do rodzaju operacji, przebiegu gojenia i aktualnych możliwości pacjenta.

Proste czynności są zwykle możliwe po kilku dniach lub tygodniach.

Wiele zależy od tego, który nerw został odbarczony, jak duża jest rana oraz czy operacja dotyczyła ręki dominującej.

W pierwszym okresie pacjent może wykonywać lekkie czynności, które nie powodują bólu i nie obciążają rany.

Pełne obciążanie wymaga zwykle od kilku do kilkunastu tygodni.

Czas rekonwalescencji zależy od:

• rodzaju zabiegu,

• czasu trwania ucisku,

• jakości nerwu,

• wieku pacjenta,

• chorób współistniejących,

• rodzaju wykonywanej aktywności,

• regularności rehabilitacji.

Orientacyjny czas powrotu zależy od rodzaju obowiązków.

Praca biurowa i komputerowa

Przy operacji ręki niedominującej powrót może być możliwy po około jednym–dwóch tygodniach, jeżeli rana prawidłowo się goi i ból jest niewielki.

Część pacjentów potrzebuje około dwóch–trzech tygodni, szczególnie jeżeli praca wymaga intensywnego pisania lub częstego używania operowanej ręki.

Lekka praca fizyczna

Powrót jest zwykle możliwy po około dwóch–czterech tygodniach.

Ciężka praca fizyczna i dźwiganie

Przerwa trwa najczęściej około czterech–sześciu tygodni, a przy bardziej rozległych operacjach może być dłuższa.

Termin powrotu powinien uwzględniać nie tylko wygojenie rany, ale także czucie, siłę i bezpieczeństwo wykonywanych czynności.

Powrót do aktywności sportowej odbywa się etapowo.

Sporty bezkontaktowe i niewymagające intensywnego używania operowanej kończyny można często rozpocząć wcześniej.

Aktywności wymagające:

• silnego chwytu,

• podpierania się na ręce,

• dźwigania,

• używania rakiety lub kija,

• kontaktu fizycznego,

• ryzyka upadku

wymagają wygojenia tkanek, odzyskania ruchu, siły i kontroli nerwowo-mięśniowej.

Decyzję o pełnym powrocie do aktywności podejmuje się wspólnie z lekarzem i fizjoterapeutą.

Ból nocny często zmniejsza się bardzo szybko.

U części pacjentów już w pierwszej lub drugiej dobie po operacji możliwy jest spokojniejszy, nieprzerwany sen.

Drętwienie może ustępować stopniowo. Jeżeli objawy pojawiały się tylko okresowo i nie doszło do trwałego uszkodzenia nerwu, poprawa może być stosunkowo szybka.

Przy długo trwającym ucisku czucie, siła i precyzja ruchów odzyskiwane są przez wiele tygodni lub miesięcy.

W zabiegach wykonywanych po wcześniejszych operacjach albo w obrębie rozległych blizn efekt ocenia się zwykle po kilku miesiącach.

Celem operacji jest:

• zmniejszenie bólu nocnego,

• ograniczenie drętwienia i mrowienia,

• poprawa czucia,

• poprawa siły chwytu,

• zatrzymanie postępu zaniku mięśni,

• ułatwienie codziennych czynności,

• poprawa komfortu snu,

• umożliwienie powrotu do pracy i aktywności.

Ból nocny często ustępuje jako jeden z pierwszych objawów.

Powrót czucia i siły zależy od stopnia uszkodzenia nerwu. Przy zaawansowanym zaniku mięśni poprawa może być niepełna.

Operacja usuwa przyczynę ucisku, ale nerw musi samodzielnie przeprowadzić proces regeneracji. Dlatego ostateczny efekt zależy zarówno od prawidłowo wykonanego zabiegu, jak i od czasu trwania choroby oraz możliwości biologicznych pacjenta.

Ryzyko nawrotu zależy od przyczyny ucisku i sposobu gojenia.

Ponowne objawy mogą pojawić się w związku z:

• bliznowaceniem,

• przewlekłą chorobą podstawową,

• przeciążeniami,

• zmianami zwyrodnieniowymi,

• niepełną rehabilitacją,

• brakiem właściwej mobilizacji blizny,

• ponownym uciskiem w tym samym lub innym miejscu.

Nie każdy nawrót oznacza konieczność ponownej operacji. Najpierw potrzebna jest dokładna diagnostyka i ustalenie rzeczywistej przyczyny objawów.

Indywidualne ryzyko lekarz omawia z pacjentem przed zabiegiem.

Przed operacją pacjenci często pytają:

• czy zabieg będzie bolesny,

• czy pozostanie blizna,

• czy znieczulenie miejscowe wystarczy,

• czy trzeba być na czczo,

• kiedy ustąpi ból nocny,

• kiedy wróci czucie,

• czy osłabione mięśnie odzyskają siłę,

• jak długo trzeba nosić opatrunek,

• kiedy można prowadzić samochód,

• kiedy można wrócić do pracy przy komputerze,

• kiedy można zacząć dźwigać,

• czy potrzebna będzie rehabilitacja,

• czy ucisk może powrócić.

Odpowiedzi zależą od rodzaju neuropatii, czasu trwania objawów i stopnia uszkodzenia nerwu. Dlatego każdy pacjent otrzymuje indywidualny plan leczenia i rekonwalescencji.