Mikrochirurgiczna rekonstrukcja nerwów

Bezpośredni szew jest możliwy wtedy, gdy końce przeciętego nerwu można połączyć bez nadmiernego napięcia.

Jeżeli pomiędzy nimi występuje ubytek, chirurg może zastosować przeszczep kablowy. Brakujący fragment uzupełnia się wówczas odcinkiem innego nerwu, którego pobranie powoduje możliwie niewielkie ograniczenie kliniczne.

Transfer nerwowy stosuje się wtedy, gdy bezpośrednia naprawa nie daje wystarczającej szansy na odzyskanie funkcji albo droga regeneracji do mięśnia jest zbyt długa.

Chirurg wybiera działającą gałązkę nerwową o mniejszym znaczeniu i łączy ją z nerwem odpowiadającym za ważniejszy ruch. Dzięki temu sygnał ma do pokonania krótszą drogę, a mięsień może zostać pobudzony, zanim dojdzie do jego nieodwracalnego zaniku.

W wybranych przypadkach stosuje się również techniki „koniec do boku”, określane jako supercharge lub babysitting. Zdrowy nerw zostaje połączony z uszkodzonym w sposób, który ma pomóc ochronić dystalne płytki motoryczne do czasu regeneracji głównego nerwu.

Zabieg może być wskazany w przypadku:

• przecięcia nerwu,

• urazu splotu nerwowego,

• uszkodzenia nerwu obwodowego,

• ubytku fragmentu nerwu,

• utraty czucia po urazie,

• porażenia lub znacznego osłabienia mięśni,

• braku regeneracji podczas obserwacji,

• powstania bolesnego nerwiaka,

• uwięźnięcia nerwu w bliźnie,

• sytuacji, w której dalsze oczekiwanie grozi nieodwracalnym zanikiem mięśni.

Nie każde uszkodzenie nerwu wymaga operacji. Stłuczenie lub rozciągnięcie bez przerwania ciągłości może regenerować się samoistnie. W takich przypadkach potrzebna jest dokładna diagnostyka, obserwacja, rehabilitacja i cierpliwość.

Całkowicie przerwany nerw nie odzyska jednak ciągłości pod wpływem samych ćwiczeń czy fizjoterapii. Leczenie zachowawcze może wspierać regenerację nerwu częściowo uszkodzonego, ale nie zastąpi mikrochirurgicznego zespolenia jego przeciętych końców.

Regeneracja nerwu jest powolna, natomiast mięśnie pozbawione prawidłowego unerwienia stopniowo tracą zdolność do pracy.

Dlatego urazy nerwów wymagają szybkiej diagnostyki i konsultacji w ośrodku zajmującym się mikrochirurgią.

W materiale przyjęto, że pierwsze trzy tygodnie od urazu są szczególnie ważnym okresem dla uzyskania optymalnych warunków leczenia. Nie oznacza to, że po tym czasie operacja nie jest możliwa. Z każdym kolejnym miesiącem może jednak wzrastać ryzyko obkurczenia tkanek, powstania blizn i nieodwracalnego zaniku mięśni.

Przy wysokich uszkodzeniach — na przykład w obrębie ramienia — włókna nerwowe muszą pokonać bardzo długą drogę do mięśni ręki. W takich przypadkach chirurg może rozważyć transfer nerwowy, aby skrócić czas oczekiwania na ponowne unerwienie najważniejszych mięśni.

Kwalifikacja do rekonstrukcji nerwu wymaga dokładnego badania neurologicznego.

Lekarz ocenia:

• rodzaj i miejsce urazu,

• czas, jaki upłynął od uszkodzenia,

• zakres utraty czucia,

• funkcję poszczególnych mięśni,

• siłę i możliwość wykonywania określonych ruchów,

• obecność bólu neuropatycznego,

• blizny i stan tkanek miękkich,

• ukrwienie kończyny,

• dotychczasowe oznaki regeneracji.

Ważne jest również ustalenie, które funkcje mają największe znaczenie dla pacjenta. Inaczej planuje się leczenie u osoby potrzebującej precyzyjnego chwytu, inaczej u pacjenta wykonującego ciężką pracę fizyczną, a jeszcze inaczej przy złożonym porażeniu obejmującym kilka nerwów.

Podczas kwalifikacji lekarz ocenia, czy możliwy jest bezpośredni szew, czy konieczne będzie zastosowanie przeszczepu lub transferu nerwowego.

Podstawą jest dokładne badanie czucia i funkcji ruchowej nerwu.

Duże znaczenie mają badania elektrofizjologiczne EMG i ENG. Pozwalają ocenić przewodzenie impulsów, stopień uszkodzenia oraz obecność oznak regeneracji.

Lekarz może również zlecić:

• specjalistyczne USG nerwu,

• rezonans magnetyczny,

• inne badania obrazowe dobrane do miejsca urazu.

USG pozwala ocenić ciągłość nerwu, jego przebieg oraz obecność nerwiaka, ucisku albo uwięźnięcia w bliźnie.

Rezonans magnetyczny może pomóc w ocenie tkanek miękkich, mięśni i bardziej złożonych uszkodzeń.

Wyniki badań zawsze interpretuje się łącznie z obrazem klinicznym. Samo badanie EMG albo USG nie zastępuje dokładnej oceny ruchu, czucia i funkcji kończyny.

Większość diagnostyki potrzebnej do kwalifikacji i przygotowania leczenia można zaplanować w Good Life Clinic. Pozwala to połączyć konsultację specjalistyczną, badania obrazowe, diagnostykę elektrofizjologiczną, przygotowanie do operacji i późniejszą rehabilitację.

Nie zawsze.

Jeżeli nerw zachował ciągłość i występują oznaki regeneracji, leczenie może obejmować:

• obserwację,

• fizjoterapię,

• stosowanie ortezy,

• ochronę kończyny pozbawionej pełnego czucia,

• leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne,

• modyfikację aktywności,

• w wybranych przypadkach iniekcje wykonywane pod kontrolą USG.

Stłuczone lub rozciągnięte nerwy mogą regenerować się przez wiele tygodni albo miesięcy. W tym czasie konieczne jest regularne kontrolowanie postępu i zapobieganie przykurczom.

Leczenie zachowawcze nie przywróci natomiast ciągłości nerwu całkowicie przeciętego. W takiej sytuacji zbyt długie oczekiwanie może ograniczyć możliwości późniejszej rekonstrukcji.

Decyzja powinna więc wynikać nie tylko z obecności objawów, ale także z rodzaju uszkodzenia i przewidywanego czasu regeneracji.

Zabieg może nie przynieść oczekiwanej korzyści, gdy od urazu upłynęło bardzo dużo czasu i doszło do znacznego, nieodwracalnego zaniku mięśni.

Operacja może również zostać odroczona lub nie być zalecana w przypadku:

• aktywnej infekcji skóry lub tkanek głębokich,

• niewyrównanej choroby ogólnej,

• bardzo wysokiego ryzyka znieczulenia,

• poważnych zaburzeń gojenia,

• braku możliwości współpracy podczas rehabilitacji,

• sytuacji, w której oczekiwana poprawa jest mniejsza niż ryzyko zabiegu.

Nie oznacza to, że pacjent pozostaje bez możliwości leczenia. W wybranych przypadkach funkcję ręki można poprawiać za pomocą transferów ścięgien, stabilizacji stawów, ortez lub innych procedur rekonstrukcyjnych.

Doświadczony chirurg ręki ocenia, która metoda daje w danym momencie największą realną szansę na poprawę funkcji.

Operacja wykonywana jest w powiększeniu mikrochirurgicznym.

Chirurg odnajduje uszkodzony nerw, uwalnia go z blizn i dokładnie ocenia jakość tkanek. Uszkodzone końce są odpowiednio przygotowywane, tak aby możliwe było zespolenie zdrowych fragmentów.

Jeżeli można połączyć nerw bez nadmiernego napięcia, wykonywany jest precyzyjny szew mikrochirurgiczny.

W przypadku ubytku pomiędzy końcami nerwu konieczne może być zastosowanie przeszczepu. Chirurg pobiera fragment nerwu o mniejszym znaczeniu i wykorzystuje go jako pomost dla regenerujących się włókien.

Przy transferze nerwowym działająca gałązka zostaje połączona z nerwem odpowiadającym za utraconą, ważniejszą funkcję.

Celem każdego z tych zabiegów jest stworzenie drogi, po której włókna nerwowe będą mogły odrastać w kierunku skóry lub mięśni.

Po wykonaniu rekonstrukcji chirurg sprawdza, czy zespolenie nie jest nadmiernie napięte. Następnie zakładany jest opatrunek i unieruchomienie chroniące miejsce operowane.

Nerwy mają delikatną i złożoną budowę. W ich wnętrzu znajdują się drobne pęczki włókien odpowiadających za różne obszary czucia i funkcje poszczególnych mięśni.

Mikrochirurgia pozwala pracować w dużym powiększeniu i ograniczyć dodatkowe uszkadzanie tkanek.

Znaczenie ma:

• dokładne przygotowanie końców nerwu,

• połączenie ich bez nadmiernego napięcia,

• zachowanie dobrego ukrwienia,

• właściwe ułożenie przeszczepu,

• odpowiedni dobór gałązki podczas transferu,

• ochrona zespolenia po operacji.

Jakość wykonania rekonstrukcji i doświadczenie mikrochirurgiczne operatora należą do najważniejszych czynników wpływających na warunki regeneracji.

Zabieg trwa zwykle od około 90 minut do pięciu godzin.

Czas zależy od:

• liczby uszkodzonych nerwów,

• poziomu urazu,

• długości ubytku,

• konieczności pobrania przeszczepu,

• liczby wykonywanych transferów,

• obecności rozległych blizn,

• dodatkowych uszkodzeń ścięgien, naczyń lub kości.

Rozległe rekonstrukcje nerwów są jednymi z bardziej precyzyjnych i czasochłonnych operacji kończyny górnej.

Zabieg może być wykonywany w znieczuleniu regionalnym, przewodowym albo ogólnym.

Przy wybranych operacjach ręki możliwe jest również zastosowanie techniki WALANT, czyli operacji w znieczuleniu miejscowym bez użycia opaski uciskowej.

Rodzaj znieczulenia zależy od miejsca uszkodzenia, zakresu zabiegu, czasu trwania operacji i stanu zdrowia pacjenta.

Mniejsze procedury można niekiedy wykonać w trybie chirurgii jednego dnia.

Rekonstrukcje wymagające pobrania przeszczepu, na przykład nerwu łydkowego, oraz bardziej rozległe operacje zwykle wiążą się z krótką hospitalizacją trwającą około jednej–trzech dób.

Pobyt pozwala kontrolować ból, opatrunek, ukrwienie kończyny oraz miejsca pobrania przeszczepu.

Podczas zabiegu pacjent nie powinien odczuwać bólu.

Po operacji mogą wystąpić:

• ból,

• obrzęk,

• uczucie napięcia,

• czasowe drętwienie związane ze znieczuleniem,

• ograniczenie ruchu wynikające z opatrunku lub unieruchomienia.

Brak czucia związany z urazem nerwu nie ustępuje bezpośrednio po operacji. Nerw potrzebuje czasu na regenerację.

W miejscu pobrania przeszczepu może pozostać obszar osłabionego lub zmienionego czucia. Zakres takiej zmiany jest omawiany z pacjentem przed zabiegiem.

Dolegliwości pooperacyjne są kontrolowane za pomocą leków i powinny stopniowo zmniejszać się w kolejnych dniach.

Pacjent zgłasza się do kliniki o wyznaczonej godzinie.

Po przyjęciu przechodzi formalności, rozmowę z personelem oraz przygotowanie do operacji. Chirurg ponownie ocenia czucie, ruch i funkcję kończyny, a następnie oznacza miejsce zabiegu.

Po operacji pacjent trafia do sali pooperacyjnej. Personel kontroluje jego samopoczucie, ból, opatrunek i ukrwienie kończyny.

Przed wypisem pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące:

• przyjmowania leków,

• ochrony zespolenia,

• pielęgnacji opatrunku,

• dozwolonych ruchów,

• stosowania ortezy,

• terminów kontroli,

• rozpoczęcia fizjoterapii,

• ochrony skóry pozbawionej pełnego czucia,

• objawów wymagających pilnego kontaktu z kliniką.

Przed zabiegiem należy przygotować:

• pełną dokumentację medyczną,

• opisy i wyniki wcześniejszych operacji,

• wyniki badań EMG lub ENG,

• opisy i płyty z USG oraz rezonansu magnetycznego,

• listę przyjmowanych leków i suplementów,

• informacje o alergiach,

• informacje o chorobach współistniejących.

Przed operacją standardowo wykonywane są badania laboratoryjne, ocena układu krzepnięcia, jonogram, glikemia, EKG oraz inne badania zalecone przez anestezjologa.

Przy większych zabiegach potrzebna może być konsultacja internistyczna, kardiologiczna albo diabetologiczna.

Skóra w okolicy planowanej operacji powinna być zdrowa, bez ran, zakażeń i świeżych zmian zapalnych.

Nie należy samodzielnie golić operowanej kończyny.

Warto wcześniej zorganizować transport do domu i pomoc w pierwszych dniach, szczególnie jeżeli operowana będzie ręka dominująca.

Nie wolno samodzielnie odstawiać żadnych leków.

Indywidualnego ustalenia wymagają szczególnie:

• leki przeciwkrzepliwe,

• leki przeciwpłytkowe,

• leki diabetologiczne,

• leki immunosupresyjne,

• preparaty hormonalne.

Sposób ich przyjmowania przed operacją ustala lekarz prowadzący lub anestezjolog.

Pacjent powinien przekazać pełną listę stosowanych leków i suplementów, również tych dostępnych bez recepty.

Przy znieczuleniu ogólnym lub przewodowym pacjent powinien pozostać na czczo zgodnie z instrukcjami anestezjologa.

Dokładne zasady dotyczące jedzenia, picia i przyjmowania leków są przekazywane przed zabiegiem.

Przy wybranych operacjach wykonywanych wyłącznie w znieczuleniu miejscowym zasady mogą być inne. Zawsze obowiązują jednak indywidualne zalecenia zespołu medycznego.

W dniu operacji należy zabrać:

• dokument tożsamości,

• wyniki badań,

• wcześniejszą dokumentację medyczną,

• opisy i płyty z badań obrazowych,

• wyniki EMG lub ENG,

• listę przyjmowanych leków,

• wygodne ubranie, które można łatwo założyć po zabiegu,

• zaleconą wcześniej ortezę, jeżeli pacjent ją posiada.

Przed przyjęciem należy zdjąć biżuterię z operowanej kończyny.

Rana pooperacyjna goi się zwykle w ciągu dwóch–trzech tygodni. Regeneracja samego nerwu trwa jednak znacznie dłużej.

Przyjmuje się orientacyjnie, że u młodego, zdrowego pacjenta włókna nerwowe mogą odrastać w tempie około jednego milimetra na dobę.

Nie oznacza to, że funkcja poprawia się każdego dnia w zauważalny sposób. Nerw musi najpierw wygoić się w miejscu zespolenia, następnie pokonać drogę do skóry lub mięśnia, a później ponownie nauczyć układ nerwowy prawidłowego interpretowania czucia i kontrolowania ruchu.

Im wyżej znajduje się uraz, tym dłuższa droga regeneracji. Przy uszkodzeniach ramienia powrót sygnału do mięśni ręki może trwać wiele miesięcy.

Pełną ocenę efektów przeprowadza się często po 12–24 miesiącach.

Pacjent, który nie ma pełnego czucia, może nie zauważyć urazu, oparzenia lub nadmiernego ucisku.

Do czasu odzyskania czucia ochronnego należy szczególnie uważać na:

• gorące przedmioty i wodę,

• ostre narzędzia,

• długotrwały ucisk,

• otarcia,

• ciasne rękawice i ortezy,

• pracę w niskiej temperaturze.

Skórę należy regularnie oglądać, również w miejscach trudno widocznych. Każde zaczerwienienie, pęcherz, rana lub objaw infekcji wymagają odpowiedniej pielęgnacji.

Nauka ochrony ręki jest jednym z ważnych elementów rehabilitacji po uszkodzeniu nerwu.

Fizjoterapia jest kluczowym elementem procesu leczenia nerwu.

Pierwsze spotkanie z fizjoterapeutą powinno odbyć się jeszcze przed operacją. Prehabilitacja pozwala:

• ocenić zakres ruchu,

• zapobiegać przykurczom,

• przygotować mięśnie i stawy,

• nauczyć pacjenta ćwiczeń,

• omówić sposób ochrony kończyny,

• zaplanować postępowanie pooperacyjne.

Po operacji terapia obejmuje kolejne etapy dostosowane do procesu regeneracji.

Prawidłowo prowadzona fizjoterapia pomaga:

• kontrolować obrzęk,

• chronić miejsce zespolenia,

• utrzymać ruchomość stawów,

• zapobiegać przykurczom,

• odbudowywać ślizg ścięgien,

• prowadzić reedukację czuciową,

• prowadzić reedukację ruchową,

• poprawiać siłę i koordynację,

• przygotowywać rękę do codziennych czynności.

Reedukacja czuciowa pomaga mózgowi ponownie nauczyć się interpretowania sygnałów docierających z regenerującego się nerwu.

Reedukacja ruchowa rozpoczyna się, gdy pojawiają się oznaki ponownego unerwienia mięśni. Pacjent uczy się wtedy świadomie uruchamiać odzyskaną funkcję, szczególnie po transferach nerwowych, w których początkowo musi wykorzystywać inny wzorzec ruchu.

W Good Life Clinic szczególne znaczenie mają wizyty łączone: pacjent, ortopeda i fizjoterapeuta wspólnie oceniają przebieg leczenia. Pozwala to dostosować rehabilitację do rzeczywistych oznak regeneracji.

Czas powrotu zależy od zakresu porażenia i miejsca uszkodzenia.

Sama rana goi się zwykle w ciągu dwóch–trzech tygodni. Lekkie czynności mogą być możliwe wcześniej, pod warunkiem że nie zagrażają miejscu rekonstrukcji.

Powrót czucia i siły jest znacznie wolniejszy. Przez wiele miesięcy pacjent może potrzebować ortezy, modyfikacji sposobu wykonywania czynności albo pomocy drugiej ręki.

Transfery nerwowe mają między innymi skrócić czas potrzebny na dotarcie sygnału do ważnych mięśni. Nadal jednak wymagają długiej rehabilitacji i nauki nowego sposobu aktywowania ruchu.

Do pracy biurowej część pacjentów może wrócić po około dwóch–czterech tygodniach, jeżeli ból jest dobrze kontrolowany, a operowaną kończynę można skutecznie chronić.

Powrót może być łatwiejszy, gdy zabieg dotyczył ręki niedominującej.

Praca manualna i fizyczna może wymagać przerwy trwającej od kilku tygodni do kilku miesięcy. Orientacyjnie powrót do większych obciążeń może następować po około trzech–sześciu miesiącach, zależnie od odzyskanej funkcji.

Znaczenie ma nie tylko wygojenie rany, ale również:

• obecność czucia ochronnego,

• siła mięśni,

• możliwość bezpiecznego chwytu,

• kontrola ruchu,

• ryzyko urazu w miejscu pracy.

U dorosłych pacjentów nie zawsze udaje się odzyskać pełną funkcję nerwu. Termin i sposób powrotu do pracy powinny więc uwzględniać rzeczywiste możliwości kończyny.

Powrót do sportu odbywa się etapowo.

Aktywności bezkontaktowe i niewymagające dużego obciążenia operowanej kończyny można często rozpocząć wcześniej.

Sporty wymagające:

• silnego chwytu,

• szybkiej reakcji,

• podpierania się na ręce,

• kontaktu fizycznego,

• używania ciężkiego sprzętu,

• narażenia na upadek

wymagają wygojenia tkanek oraz odzyskania odpowiedniej siły, czucia i kontroli nerwowo-mięśniowej.

Decyzję o powrocie do aktywności podejmuje się wspólnie z lekarzem i fizjoterapeutą.

Zmniejszenie bólu związanego z urazem lub bolesnym nerwiakiem może następować stopniowo w pierwszych tygodniach.

Na powrót czucia i funkcji ruchowej trzeba jednak czekać znacznie dłużej.

Pierwsze objawy regeneracji mogą pojawić się po kilku miesiącach. Czas zależy przede wszystkim od:

• poziomu uszkodzenia,

• odległości od docelowych mięśni i skóry,

• wieku pacjenta,

• czasu od urazu do operacji,

• jakości rekonstrukcji,

• stopnia uszkodzenia tkanek,

• systematyczności rehabilitacji.

Ostateczny wynik można oceniać nawet przez 12–24 miesiące.

Celem mikrochirurgicznej rekonstrukcji nerwu nie zawsze jest odzyskanie funkcji identycznej jak przed urazem.

Realnym efektem może być:

• powrót czucia ochronnego,

• poprawa rozpoznawania dotyku,

• zmniejszenie bólu neuropatycznego,

• częściowy powrót funkcji mięśni,

• poprawa chwytu,

• zwiększenie samodzielności,

• stworzenie warunków do dalszych operacji rekonstrukcyjnych.

Rokowanie zależy od miejsca i rozległości uszkodzenia, czasu od urazu oraz wieku pacjenta.

Uszkodzenia położone bliżej mięśni i skóry mają zazwyczaj lepsze warunki do regeneracji niż urazy wysokie, w których włókna muszą pokonać długą drogę.

U dorosłych pełny powrót funkcji nerwu nie zawsze jest możliwy. Nawet częściowa poprawa czucia albo ruchu może jednak istotnie zwiększyć bezpieczeństwo i użyteczność ręki.

Regeneracja nerwu jest procesem biologicznym, którego nie można w pełni przewidzieć.

Nawet prawidłowo wykonana rekonstrukcja nie gwarantuje pełnego odzyskania czucia i ruchu.

Na efekt mogą wpływać:

• długi czas od urazu,

• rozległy ubytek nerwu,

• wysoki poziom uszkodzenia,

• zaawansowany zanik mięśni,

• wiek pacjenta,

• choroby wpływające na gojenie,

• bliznowacenie,

• dodatkowe uszkodzenia ścięgien, mięśni lub naczyń,

• brak regularnej rehabilitacji.

U części pacjentów może utrzymywać się drętwienie, nadwrażliwość, ból neuropatyczny albo ograniczenie siły.

W miejscu pobrania przeszczepu pozostaje obszar zmienionego czucia. Dokładny zakres możliwych ograniczeń chirurg omawia z pacjentem podczas kwalifikacji.

Przecięty i prawidłowo zabezpieczony nerw zwykle nie ulega ponownemu przerwaniu bez kolejnego urazu.

Możliwe są jednak:

• ponowne bliznowacenie,

• uwięźnięcie nerwu w bliźnie,

• powstanie bolesnego nerwiaka,

• utrzymywanie się niepełnej funkcji,

• pogorszenie związane z chorobą podstawową lub ponownym przeciążeniem.

Ryzyko zależy od rodzaju urazu, stanu tkanek i przebiegu rehabilitacji. Lekarz omawia je indywidualnie przed operacją.

Przed rekonstrukcją nerwu pacjenci często pytają:

• czy operacja będzie bolesna,

• kiedy wróci czucie,

• czy mięśnie zaczną ponownie pracować,

• jak długo trwa regeneracja nerwu,

• czy pozostanie blizna,

• skąd zostanie pobrany przeszczep,

• czy miejsce pobrania będzie zdrętwiałe,

• jak długo trzeba nosić ortezę,

• kiedy można prowadzić samochód,

• kiedy można wrócić do pracy,

• jak długo potrwa rehabilitacja,

• czy możliwe jest pełne odzyskanie funkcji.

Odpowiedzi zależą od poziomu i rodzaju uszkodzenia. Dlatego każdy pacjent otrzymuje indywidualne rokowanie oraz plan operacji i rehabilitacji.